杭莺 刘马超 刘芳

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

机械通气(Mechanical ventilation,MV)作为一项能替代自主通气的有效手段，已普遍应用于各种原因所致的呼吸衰竭、大手术麻醉期间的护理管理、呼吸支持治疗和急救复苏当中[1]。目前国内外均将MV患者的体位管理作为危重症护理工作的一项重要内容。多项研究及指南[2-3]均指出不适宜的体位会导致患者呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)、血流动力学改变、误吸、窒息及压疮等危及患者生命的事件发生。笔者将从循证护理的角度对MV患者的不同体位引发的并发症进行探讨研究，并根据各体位常见并发症提供预防措施，便于临床护理人员进行参考。

1 MV患者常用体位及并发症

1.1平卧位 平卧位是临床最常用的体位，平卧位时重力对于循环系统的作用减少，回心血量增加；换气血流之比，上肺野和下肺野比较均一，适用于休克、血流动力学不稳定及下肺野有病变的重症患者。但研究[4-5]表明，平卧位是MV患者在第一个24 h内发生VAP的一个独立因素。MV患者长时间平卧位，由于气管插管压迫食管括约肌，使防止胃内容物逆流入食管功能下降，导致胃食管返流、口咽部定植菌增加，引起VAP[6]。王波等[7]对23例MV患者进行观察发现，患者由30°卧位变为平卧位均出现了血氧饱和度(SpO2)显著下降，而且躁动程度增加。因此，在临床护理过程中，对于MV患者，如无禁忌证，如休克、血流动力学不稳定、颅压增高、肺水肿等，应避免采用长时间平卧位。

1.2半卧位 半卧位是指上半身抬高30°～45°的体位。老年患者胸腔镜手术后采取半卧位，可提高了患者动脉血氧分压，改善患者舒适度[8]。由于气管插管患者采取平卧位时更容易出现胃食管返流[9]，健康人胃酸能有效抑制细菌增植，但重症患者由于多因素干扰微生物环境，并且由于应用药物预防应激性溃疡和持续肠内营养导致胃内环境碱化，当胃pH>4时，可促进胃内细菌增长，并最终促进病原体的产生。胃食管反流可使细菌由胃内移植到口咽部，导致VAP。所以，美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)》指出[3]，抬高床头30°～45°是一种简单、低成本、减少面部水肿、减少肠内营养反流或误吸，预防VAP的有效措施，积极推荐。半卧位虽然对于MV患者值得推荐，但对于抬高30°还是45°在国内外研究均存在较大争议。其主要原因为，随着半卧位角度的增加，诸如压疮、血流动力学改变、腹腔压力(Intra-abdominal pressure,IAP)和胃食管反流等并发症的发生率是否随之增加。半卧位的并发症主要有：压疮、血流动力学影响、腹腔压力和胃内容物反流(Gastroesophageal reflux，GER)等。

1.2.1压疮 Konttner等[10]一项临床探索性研究发现，随床头角度抬高，持续受压1.5～2 h，受压局部的反应性充血明显。Jackson等[11]研究认为，45°半卧位不利于压疮的预防。我国学者[12]对于46例患者随机分组，给予30°半卧位和45°半卧位结合30°左右侧卧位每2 h交替翻身后发现，两组骶尾部温度，45°组温度高于30°组(P<0.05)。但以上研究均表明，45°半卧位升高了MV患者骶尾部温度，增加压疮风险，但未增加压疮发生率。其他一些研究也证明，床头抬高角度不是压疮形成的一个独立的危险因素。

1.2.2血流动力学的影响 Gocze等[13]对200名MV患者采用0°、30°及45°三种体位进行前瞻性随机多变量分析后认为，对于MV患者45°体位可明显引起平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的下降。Yu[14]等报道，30°体位减少了每搏量(SV)，增加了每搏量变异度(Stroke volume variation,SVV)，从而导致血流动力学不稳定。但一些研究[7,15]认为，体位无论是30°或45°对于中心静脉压(Central venous pressure，CVP)、心率、MAP、SpO2均无显著影响。另外一些研究报道[16-18]，不同角度半卧位测量CVP值测量结果不同，可应用公式将其转换为平卧位时的CVP值，分析原因主要由于呼气末正压(PEEP)使得胸腔内压或右心房压出现变化从而影响CVP值的准确性。

1.2.3IAP和胃内容物返流(GER) MV患者维持30°～45°体位可显著减少GER的发生率，从而降低VAP的发生风险[5]。但近年对于体位可增加MV患者腹腔压力，造成腹内高压(Intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔间隔室综合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)，引起多器官功能衰竭(Multiple Organ failure,MOF)的研究不断深入，半卧位角度逐步受到质疑[19-20]。研究[21-22]表明，将MV患者抬高体位虽然可以减轻胃食管返流，但导致IAP的增加；尤其是当体位抬高至45°时，抬高体位不但不能减少返流次数，反而使返流量增多从而增加IAP。

1.3侧卧位 MV患者通常给予为30°～40°侧卧位。侧卧位可以使肺组织通气重新分布，改善氧合情况，且侧卧位是自然体位，患者耐受性良好。多项研究[23-24]指出，侧卧位可减少胃内容物的误吸，改善患者呼吸，提高患者的血氧饱和度，降低VAP的发生，提高肺的顺应性。急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者实施侧卧位通气，可有效降低并发症，明显改善氧合。但据国外研究报道[25-26]，当MV患者由半卧位调整为左右侧卧位后，气囊压力均会出现增大或减小。胡珊珊等[27]进行一项前瞻性单中心观察性研究也证实上述结论。人工气道气囊可以封堵患者气道，保证呼吸机正压通气并且减少口咽部分泌物反流。气囊压力超过30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)会导致气管黏膜血流阻塞，超过50 cmH2O可发现基底膜部分脱落[28]。在一项观察性研究中指出[29]，气囊压力低于20 cmH2O是呼吸机相关性肺炎的独立风险之一。因此，指南[5]推荐气囊压力不低于25 cmH2O。《2019压疮预防和治疗指南》中也指出[30]，应避免给予患者90°侧卧位，降低压疮的发生。

1.4俯卧位 近些年临床多采用俯卧位为ARDS患者改善呼吸功能。但加拿大危重病学会和危重病临床试验组联合制定的以循征医学为依据的预防VAP的指南中曾提出，俯卧位可能降低VAP的发生率，但临床试验方法学存在问题，缺乏可行性[31]。Guerin等[32]对ARDS患者随机采取俯卧位进行MV治疗，俯卧位时并发症发生率降低，氧合明显提高。临床给予MV患者俯卧位通气时，由于患者带有各种管路，实际操作时难度大，容易引起一系列并发症及不良事件如：压疮、血流动力学影响、误吸或窒息、面部水肿、面部水肿、结膜出血和缺血性眼眶间隔综合征 、导管打折或脱出等。

1.4.1压疮 俯卧位时，压疮的发生率会增加[33]。尤以面部、女性乳房和男性外生殖器官容易出现。韩惠芳等[34]对76例急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者进行俯卧位通气治疗中10例出现皮肤黏膜受损。故在行俯卧位通气时，应对受压部位给予保护措施，避免压疮发生。

1.4.2血流动力学的影响 俯卧位主要是通过改变重力性胸腔压力梯度，使萎陷肺泡重新开放，水肿液重新分布，防止肺水肿和肺不张，改善通气/血流比例，促进分泌物引流，控制感染，从而改善ARDS患者肺部病变的不均一性，达到提高氧合、纠正低氧血症的目的。对于MV患者俯卧位对于血流动力学的影响，现国内外的研究结果均不统一。有研究认为，MV患者俯卧位时，可引起瞬间的血氧饱和度下降，心律失常和低血压等[35]。张秀义等[36]通过对220例MV患者研究认为，俯卧位通气后心率、平均动脉压、每搏量及每搏量变异率均略高于对照组，但1 h后检测值差异的统计学差异消失。也有研究认为[37]，俯卧位对于MV患者的血流动力学影响不大。

1.4.3误吸或窒息 MV患者常应用镇静剂、血管活性药等，机体发生酸中毒和电解质紊乱等原因，引起胃排空延迟导致胃排空能力降低，不能提供足够营养并增加胃食管反流、误吸甚至窒息等风险。而俯卧位MV患者常平置于床上，导致腹内压升高，加重胃食管返流，增加VAP的风险。对于早期肠内营养的MV患者，由于耐受性较差，易造成误吸或窒息[38]。

1.4.4面部水肿 MV患者采取俯卧位时，面部皮下水肿的发生率高。根据研究[37]表明，当患者转换为平卧位后，症状可消退。

1.4.5结膜出血、缺血性眼眶间隔综合征 根据Mancebo等[39]对76例MV患者每天给予20 h的俯卧位治疗，有2例出现结膜出血。而且当患者眼部长时间受压缺血可引起缺血眼眶间隔综合征[40]。所以MV患者采用俯卧位时，应密切观察患者眼部情况，避免长时间压迫。

1.4.6导管打折或脱出 俯卧位不是MV患者的正常体位，患者可能出现躁动导致导管脱落，其次俯卧位由于位置关系可能限制护士对于导管的观察，而且由于俯卧位翻身幅度较其他体位大，导管在翻身过程中容易受到牵拉、扭曲和压迫，增加导管脱出的发生率[33]。

2 MV患者体位并发症的预防措施

2.1VAP的预防 MV患者多项研究[5,41]中均提出，在无相关禁忌证时，MV患者应采用床头抬高30°～45°，预防VAP。一些研究[42]也指出，所有MV患者床头抬高应为≥30°为宜。另外还有研究[43]认为，如果患者无禁忌证，推荐应用床头抬高45°的半卧位。可见，对于MV患者如无低血压、颈椎及骨盆骨折等禁忌证，应避免采用平卧位，将床头抬高，可有效预防VAP的发生。研究[44]指出，改良式体位及持续转动体位(Continuous lateral rotational therapy,CLRT)对于降低MV患者VAP发生率有显著效果，可以根据需要及能力应用于临床。

2.2血流动力学改变的预防 MV患者体位改变可能会造成血流动力学的改变。尤其对于半卧位和俯卧位时，由于重力因素致使静脉回心血量减少，降低心输出量，引起血流动力学改变。临床上，为降低重型颅脑外伤患者的颅内压、防止意识障碍患者胃内容物反流或改善氧合，常采用半卧位或俯卧位。根据Gocze等[13]研究认为，对于血流动力学不稳定的MV患者可采用20°～30°抬高，以减少对血流动力学的影响。国内学者[45]研究表明，侧卧位可改善ARDS患者的氧合情况，且对血流动力学影响不大。而对于急性脑损伤或脑室引流的MV患者，应床头抬高30°而非45°，这样既降低颅内压又能保证有效脑灌注压[46]。

2.3压疮的预防 MV患者由于多采用被迫体位，压疮发生风险较高。无论采用何种体位，均存在压疮风险，所以在护理过程中，应着重观察患者受压部位情况，避免长时间压迫同一部位。当患者采用半卧位时，随着床头抬高角度的增大，骶骨和尾骨部位组织受到的压力及剪切力也随之增加，促进压疮的形成[33]。综上所述，MV患者半卧位时应将床头抬高≥30°，切勿盲目将体位抬高至45°。而侧卧位时，采用30°～40°侧卧，避免采用使压力加大的90°侧卧位。俯卧位时，对患者面部、肩、胸部、生殖器等部位给予减压保护，并将各项管路放置妥当，避免医源性损伤，护士应加强局部皮肤观察，防止压疮的发生。

2.4腹腔压力增高的预防 MV可以使IAP增高，影响腹腔灌注压和渗透梯度，IAP越高对腹腔灌注影响越大，甚至出现新发器官功能衰竭并最终导致ACS[47-48]。抬高床头抬高角度会增加IAP，使发生ACS的风险进一步增加。所以，对于MV患者的体位管理，究竟是为预防VAP保持较高的半卧位角度，还是为降低IAP保证内脏灌注维持较低的角度，还存在一定的争议。临床护士应与医师加强沟通，及时了解患者的病情变化及潜在风险， MV患者可根据病情需要给予折中的30°的半卧位比较理想。

2.5误吸及窒息的预防 研究[49]显示半卧位虽然有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，使胃液返流、口咽部定植菌和误吸减少，胸腔容积相对增大，肺活量增加，同时还可减少回心血量，减轻肺淤血和心肺负担，能有效预防VAP。但当给予过高的半卧位(超过45°)或给予俯卧位时，会增加胃内容物反流发生，导致误吸或窒息。而给予左右侧卧位时，由于对气管插管气囊压力造成影响，气囊压力减小，导致口咽部分泌物反流，造成误吸甚至窒息。因此，对MV患者护理时，切勿给予过高(超过45°)的半卧位，而且对于早期肠内营养的MV患者，因其耐受力较差，应避免给予俯卧位。侧卧位时，护士应使用气囊压力表监测患者气囊压力，防止因体位改变引起气囊压力减小，增加发生误吸或窒息的几率。

2.6其他并发症的预防 MV患者予俯卧位时，易出现面部水肿及眼部并发症，如结膜出血甚至是缺血性眼眶间隔综合征。面部水肿可待恢复平卧位后消退。俯卧位时，护士除对面部、胸部、肩部、生殖器给予保护外，还应着重观察患者眼部情况，防止因长时间压迫引起严重并发症。MV患者由于导管较多，给予侧卧位及俯卧位时，由于体位变化较大容易对某些导管造成压迫、打折甚至脱出，对患者医疗安全形成安全隐患。所以，护士应对各项管路进行整理，妥善固定，易受压部位提前给予辅料保护，减少局部受压，并与清醒患者进行有效沟通及给予适当的心理护理，有效减少非计划性拔管、压疮等不良事件的发生，提高患者医疗及护理安全。

3 小结

对于MV患者有效的体位管理不但可以预防VAP、压疮等不良事件的发生，还可以促进气道分泌物的排出，有效引流，增加患者舒适度。迄今为止并没有一种体位是完全适用于MV患者的，不同体位均存在利与弊，其引起的并发症绝对不容忽视。护理人员在患者体位管理中起着重要作用，在护理MV患者过程中，护理人员应根据MV患者体位的适应症、禁忌证给予适宜的体位并做好预防措施，减少并发症的出现。