曹志丹 胡雁真 王蕾 王燕

(天津中医药大学，天津 301617)

精神分裂症是临床较为常见的一种病因尚未完全阐明、病程迁延的慢性精神疾病，具有高患病率、高复发率、高致残率等特点，慢性精神分裂症患者都存在自理能力部分或全部缺失，使得其生活质量大大降低[1]。目前精神疾病的治疗主要依赖于药物[2]，但实践证明，若药物治疗不辅以其他治疗、护理，并不能稳定地控制患者疾病转归，对患者不断衰退的生活能力也并无益处[3]。精神分裂症病程长，应该因时施护、因人施护，使患者能够逐渐参与到自我护理中，以减轻心理压力。只有激励患者，激发其自身潜能，才能使患者积极配合治疗与护理，有助于精神分裂症患者自护能力的提高和社会功能的恢复。Orem将恢复、增强个体的自护能力设为护理的最终目标，与精神科护理中提高患者自护能力、促进其社会功能的康复的目标相契合，因此Orem自护模式在精神分裂症护理中得到较好地应用。笔者通过查阅国内外相关文献，分析其内容、效果及测评工具，综述了Orem自护模式在精神分裂症护理实践中的应用现状。

1 Orem自护模式

Dorothea Elizabeth Orem(多萝西亚·E·奥瑞姆)于1971年首次出版并发表了著作《护理：实践的概念》，提出了Orem自护模式，认为自护是人类个体为保证生存、维持和增进健康与安宁而创造和采取的行为，强调护理的最终目标是恢复和增强个体乃至整个社会的自护能力[4]。随后，Orem为了丰富著作的内容，将不同护理人员基于自护理论所做的应用研究融入其中，对著作的内容不断修改和完善，先后进行了5次改版。第1版中仅关注个人；第2版将其概念延伸到人群的自护；第3版中将自护模式的内容予以丰富和补充，将其发展成为自护理论、自护缺陷理论和护理系统理论；后面的3版则更多地阐述了自护理论在护理领域的应用研究，并强调了人际间的护理和心理健康重视[5]。自护模式因其科学性高、实用性强，在临床护理中不断得到护理人员的关注，也在糖尿病、脑卒中等慢性病中广泛推广应用，且获得了良好效果[6-7]。

2 Orem自护模式在精神分裂症患者护理中的应用

2.1完全补偿系统 精神分裂症在发作时急性期，患者往往由于精神症状的支配而拒绝治疗与护理，其自护能力下降，甚至丧失，此期需运用完全补偿系统，即“替”患者做。具体措施包含：(1)安全护理：提供安全的环境，可将患者安排在监护病房，实时监控患者行为，防止自伤及伤人；发现有风险者，及时采取措施，必要时使用保护性约束但要注意观察和记录约束肢体的血运情况。(2)基础护理：关注患者日常生活，帮助其完成洗漱、进餐、排泄等生活护理。(3)心理护理：若患者出现幻觉、妄想等症状时，护士应根据专业知识及经验给予引导，及时帮助患者发泄负性情绪；患者病情稳定、情况允许时，可以适当组织娱乐活动，以转移其注意力，有助于精神症状大的改善；有伤人与自伤倾向者，护士应加强评估与监督；患者清醒时，与之讨论暴力行为的后果，提出预防措施，教会患者如何及时向医务人员求助。(4)用药护理：按时发放药物，并确保其服药。

2.2部分补偿系统 精神分裂症患者大部分时间仅可以在病区范围内活动，与外界交流减少，患者的社会功能随之逐渐减退，日常生活能力也相应受限。患者虽然处于病态思维、情感、意志、行为中，但依然有着正常的认知与需求[8]，若患者病情控制良好，护士则可以指导患者进行自理能力训练，即“帮”患者做，以提高其自护能力。具体措施：由护士与患者共同完成自护活动，护士帮助和指导患者重建生活习惯，如指导患者完成洗漱、排泄、整理床单位及摆放生活用品等；监督患者坚持正确服药，指导其勿暴饮暴食，为其制定合理的作息时间等。

2.3辅助-教育系统 精神分裂症是因病程迁延、进展缓慢、具有衰退趋向，因此需要长期巩固、维持治疗[9]。但由于患者及家属对精神疾病的治疗、康复等知识存在不同程度的缺乏，精神分裂症患者处于恢复期时，护士应运用辅助—教育系统，以精神分裂症患者、家属及其照顾者为对象，集中授课进行健康教育，即“教”患者做。具体措施：集中授课的内容围绕精神分裂症的常见症状与鉴别、疾病复发的预防、复发先兆的识别、药物的作用机制及副反应、坚持服药的重要性、家庭护理要点等；组织精神分裂症患者，鼓励患者内心困惑的表达，相互交流讨论对疾病的体验，针对患者所提出的问题组织座谈，给予解答[10]。

3 Orem自护模式在精神分裂症患者护理干预效果的测评工具

Orem自护模式在临床实践中应用广泛，也开发了一系列以Orem理论为框架的自护能力的测评工具，用来辅助护士评估患者自护水平，从而有针对性地进行护理干预，最大化地调动患者自护潜能。其中普适性量表包括自我护理能力测定量表[11]、丹尼斯自我护理测量工具[12]、自我照护能力评价量表[13]等；特异性量表包括高血压自我护理量表[14]、减压自我护理能力量表[15]、长期透析患者自我护理能力量表[16]、成人透析自我护理工具[17]、膝骨关节炎自我护理量表[18]、胃大部分切除自我护理行为量表[19]等。 而测评Orem自护模式在精神分裂症患者护理干预干预效果时，多采用针对患者精神症状及社会功能的量表，从而间接评估其自护能力，并无直接测评精神分裂症患者自护能力的特异性量表。

3.1社会功能缺陷筛选量表(Social disability screening schedule，SDSS) 社会功能缺陷筛选量表[20](SDSS)的源量表为WHO于1978年制定的试用于功能缺陷评定量表。SDSS量表主要用于评定各种社会角色功能，因此不适于评定住院时间少于2周的患者[21]。该量表包括职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性等10个项目，每项得分为0～2分，0分表示无缺陷，1分表示有些缺陷，2分表示严重缺陷。SDSS总评分越高则提示社会功能水平越低。随着治疗过程的延长，精神分裂症患者情感淡漠、社会功能减退等阴性症状明显增多，使得其日常生活需依赖他人来完成。此量表反映了患者的社会功能的高低，侧面反映出患者的自我护理水平。此量表得分越高，则表示其社会功能越高，提示其自护能力越高。但观测者仅可通过SDSS量表得分情况预测患者自护能力的水平，不够直接、客观。

3.2自尊量表(Self-esteem scale，SES) 自尊是个体对自身价值、能力和重要性的评价，以量表评分的形式将其量化表示个体的自尊水平，并作为进一步研究的依据[22]。自尊量表(The self-esteem scale，SES)是出现最早且较为常用的自我报告量表，最初的适用对象为青少年，用于评定其关于自我价值和自我接纳的总体感受。该量表共有10个条目，采用四级评分法，1为非常符合，2为符合，3为不符合，4为很不符合，其评分范围为10～40分，分值越高则提示自尊程度越高。该量表信效良好，较为广泛地应用于国内外相关领域。SES量表简单实用，条目采用陈述句式进行表述，通俗易懂，方便被试者理解和作答；条目内容贴合实际，可评估被试者真实的情绪体验。该量表含有4个反向计分条目，可有效避免被试者因思维定式而影响作答的情况；该量表采用4级评分法，使被试者的第一感觉能被直观地测出，同时减轻了研究者后续的统计负担。但作为自评量表，其测评结果可能受被试者社会期许效应的影响，从而引起偏倚。自护模式强调精神分裂症患者在疾病的不同阶段，可适当参与自我护理，患者在这一过程中获得自我肯定，逐渐恢复积极乐观的心态，最终提升自尊感。因此，自护能力的高低为衡量患者自尊感的前提。

3.3日常生活能力量表(Activities of daily living,ADL) ADL的概念是由美国的Deaver和Brown[23-24]最早提出的。日常生活能力量表(ADL)[25]是美国Lawton和Brody于1969年编制，分为两个分量，共14个项目，广泛应用于各类人群。躯体生活自理量表(PSMS)包括入厕、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡等6项内容，工具性日常生活能力量表(Nstrumental activity of daily living，IDAL)包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、乘坐交通工具、服药和理财等8项内容。该量表采用1～4分的四级评分法，1分表示“完全自理”，2分表示“部分自理，需要部分帮助”，3分表示“需要极大帮助”，4分表示“完全不能自理”，单项得分2～4分表示功能下降，任意两项≥3分或总分≥22分则提示功能障碍。PSMS得分>6分，表示躯体生活自理能力下降；IADL得分>8分，表示工具性日常生活能力下降。该量表评分范围为14～56分，分数越高则提示日常生活能力越差[25-26]。此量表的得分直接反映患者的自理能力，即自护能力。但此量表为普适量表，不能完全体现精神分裂症患者的疾病特点及其特殊需求，因此存在一定程度的局限性。

3.4护士观察量表(Nurses’ observation scale for inpatient evaluation,NOSIE) 护士观察量表(NOSIE)[27],此量表为包含30个条目的的频度量表，对具体现象或症状的出现频度采用0～4分的5级评分法进行评定。护士可用NOSIE量表辅助准确判断病情：评估新入院的精神分裂症患者，将生活护理和精神症状的观察、处理作为护理重点；而利用NOSIE量表评估住院精神分裂症患者，有利于了解患者的心理变化，更加全面地评估患者病情，完善护理评估，使评估结果更客观，同时可以为提出护理诊断、制定措施提供参考依据[28]。此量表主要帮助护理人员评定患者的症状，从而间接推测患者的自护能力，但精神分裂症患者各种症状对自护能力的影响程度比重并不明确，因此对患者自护能力的预测可能存在偏倚。

4 Orem自护模式在精神分裂症患者护理干预效果

4.1降低精神分裂症患者跌倒、噎食发生率 精神分裂症患者由于精神症状的存在，需要长期规律服用药物，而药物治疗的副作用可能导致患者出现跌倒。张莹[29]研究发现，基于Orem自护模式，根据精神分裂症患者的自理需求以及能力的不同，制定出个性化、分阶段的自护模式，使患者的自我护理得到重视，其自护能力得到补偿，从而正确认识所患疾病及掌握相关自护知识，增加患者的舒适度，与常规护理的对照组相比，有效降低了精神分裂症住院患者的跌倒、噎食发生率。

4.2提高精神分裂症患者日常生活能力和社会功能 随着治疗与护理的不断加深，精神分裂症患者精神症状逐渐好转，自知力不断恢复的同时，其心理压力也会越来越明显，病人出现“病耻感”、担心疾病预后、害怕被人歧视、担忧能否正常工作等问题。赵变林[30]、周勤玲等[31]运用Orem自护模式，根据精神分裂症患者疾病不同阶段分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统3个层次，对患者进行护理干预，研究结果显示，其能最大限度地调动患者的主观能动性，提高了患者自我护理的主动性，取得了满意的治疗效果，干预组日常生活能力评分、社会功能评分显著低于对照组，在一定程度上实现了患者的自我护理，生活质量大大提升，有助于患者回归家庭和社会。

5 小结

本研究对Orem自护模式在精神分裂症患者的护理实践干预以及干预效果的测评工具做了主要阐述，认为其能够有效降低精神分裂症患者的跌倒、噎食发生率，提高患者的日常生活能力和社会功能，使患者尽快回归家庭与社会。应用Orem自护模式3个补偿系统，在不同阶段实施不同的护理干预，护理人员的角色在此过程中发生了变化，从为患者护理的执行者逐步转变为辅助患者完成自护的指导者，患者也从被动接受他人的护理转变为主动自护，患者自护能力也逐渐提高[32-33]。但目前尚未发现根据Orem理论的精神分裂症患者自我护理能力的测评工具，有待研究者根据自护理论模型及精神分裂症患者疾病特点引进和编制测评工具，以促进自护理论在精神疾病领域的发展与应用。