邱 菊 罗 凤 吴友凤

(重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科 重庆 400016）

乳腺癌已成为严重威胁我国女性健康的恶性肿瘤。文献资料显示，在世界范围内，乳腺癌的发病率在女性人群中位居第一，死亡率位居第二[1]。关爱女性健康，是实现健康中国目标的重要任务之一。但由于我国医疗资源的不均衡性，各地区之间乳腺癌的护理水平存在巨大差异，部分地区乳腺癌护理水平有待提高。其次，随着乳腺癌治疗水平的提高，对乳腺专科护理提出了更高的要求。经过近3年的筹备，在借鉴国际乳腺专科医师培训实践经验的基础上，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会于2018年制定了乳腺专科医师培训方案（后称专科培训）。专科培训共设置11个培训模块：乳房肿瘤整形与重建；专科护理；前哨淋巴结活检；外科治疗；多学科讨论；放射治疗；内科治疗；乳腺病理；放射诊断；临床研究；全程管理。本次以全国性的乳腺专科医师培训为契机，乳腺专科护理培训首次在全国实践，培训基地以“小班化”密集培训模式，专家、学员“零距离”交流的形式展开培训，旨在提升基层地区医护人员的乳腺癌规范化护理能力，以期建立规范的乳腺专科护理培养机制。

一、专科护理的概述

专科护理是指结合临床各个专科的疾病特点，研究与应用护理学知识和技能，为患者解决现存及潜在的健康问题，以满足患者身心健康的需求，使其达到最佳健康状态的护理。专科护理在疾病预防、诊断、治疗和康复中的作用越来越重要。一方面，专科护理更具有专科性，使医疗和护理工作的配合更加密切、协调，能提高疾病诊断和救治水平；另一方面，专科护理结合专科疾病特点及患者生理、心理、社会等各个方面的需求，详细分析影响疾病发生发展的因素，为患者提供整体护理，预防和减少并发症的发生，缩短住院天数，降低医疗费用，促进患者康复，改善患者的生活质量。专科护理的发展不仅推动了护理专业技术的革新与服务质量的提升，而且促进了护理服务理念、服务内容、工作模式的改革，是护理学适应社会发展的必然要求。

专科护理水平的提升有利于培养高水平、专科、专病的护理人才。乳腺专科护理培训是培养乳腺专科护士和促进学科发展的必由之路。《中国护理事业发展规划纲要》(2011-2015年）[2]中提出，要建立5个国家级肿瘤护理专业培训基地，建立和完善专科护理岗位培训制度，《中国护理事业发展规划纲要》(2016-2020年）[3]提出，要发展专科护士队伍，提高专科护理水平。选择部分临床急需、相对成熟的专科护理领域，逐步发展专科护士队伍，优先发展重症监护、器官移植及肿瘤患者护理等5类专科护士[4]，而乳腺专科护士作为肿瘤专科护士培训的下属分支，目前行业基本属于空白阶段。乳腺专科护理的纵深化发展为乳腺专科护士培训上升到国家领域层面夯实了基础。

二、国外乳腺专科护理培训现状

美国和欧洲专科人才的培养出现较早，有完整的体系和机制，有专门的机构组织和运作，目前已发展得较为成熟，我国的乳腺专科护理培训对此进行了借鉴和参考，结合我国实际，有利于我国乳腺专科护理水平的提升。

（一）美国

美国的专科护理起源于20世纪50年代，到20世纪90年代进入高速发展时期。目前已经形成了比较完善的专科护士培训和认定制度体系，美国专科护理培训的模式是分层级培训，分为初级专科护士和高级专科护士两个层级。目前，美国外科肿瘤协会（Society of Surgical Oncology）批准了46家美国医学中心有资质承办培训任务，旨在帮助乳腺专业护理人员更好地成长。乳腺专科护理必须加强临床实践，包括实现科室轮转；实行多学科诊疗，多学科管理乳腺癌病人护理的培训；加强乳腺癌患者手术前的评估，围手术期的病情检查配合，实行术后病人的全程随访管理；参与并主持临床科研，提高业务水平。

（二）欧洲

以英国为代表的欧洲各地的乳腺癌治疗中心必须有专业的多学科团队的协同运作，这是建立乳腺癌治疗单位的基本前提。明确界定了乳房护理护士的角色，确定护理实践对妇女健康的有效性，确定了护理发展的潜在领域，发挥临床护理专家的专科护理特色，为乳腺疾病患者做出贡献。欧洲EUSOMA[5]乳腺癌专业核心团队设定人才培训标准，将乳腺外科，肿瘤内科，放疗科，病理科，放射影像科，专科护理科作为培训核心团队。乳腺专科护理科作为重要组成部分，必须接受规范化乳腺大中心专业化培训，需完成手术和放疗后副作用的随访管理，晚期乳腺癌病人的管理实操，参与常规的多学科病人管理讨论会（MDT)，将指标具体量化，便于考核。

三、我国乳腺专科护理培训的实践及初步经验

为提高乳腺专科护理水平，借鉴国际上乳腺专科护理培训经验并结合我国实际，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定并发起了中国乳腺“专科护理”模块培训方案（试行方案）。通过模块化的方式分两阶段实施方案和计划，力求与我国专科护士培训制度接轨，全面提升我国乳腺专科护理水平。

（一）培训内容及目标

根据培训大纲，本次培训内容包括：乳腺肿瘤疾病的护理概要；乳腺肿瘤常规手术的相关护理；乳腺肿瘤重建手术的相关护理；乳腺癌的化疗护理；乳腺放疗护理；乳腺患者饮食与营养；乳腺肿瘤的康复护理；乳腺癌患者的随访体系；乳腺肿瘤患者的社会支持。通过系统化的乳腺肿瘤外科专科护理培训，促使护理人员思维更严谨，从多学科的视角正确护理乳腺肿瘤疾病。乳腺专科护理的培训内容设置基本覆盖了目前乳腺专科护理需掌握的全部内容，具有专业性和针对性强的特点。通过规范化教学，加强学员的理论基础，提高学员临床实践能力，以期提升我国基层医院医护人员的乳腺癌护理水平，与乳腺癌诊疗水平同步上升，改善乳腺癌患者生存质量。

（二）培训对象

根据“专科护理”模块的特点，将培训对象分为两个层级，分别接受规范化培训和高级培训。规范化培训：完成国家规定的执业护士规范化培训并获得执业护士资格、完成规范化培训并取得相应资质，意向成为乳腺专科护士的护士；高级培训：有一定专科基础的乳腺专业领域护士，设立准入为护师或工作3年及以上的乳腺科护士。本次“专科护理”培训已在重庆、上海、哈尔滨等多个培训基地开展，已累计培训了超过来自全国20个省市的学院132名。参与乳腺专科护理的人员超过50%以上为中高级职称，20%担任护士长职务。

通过评估目标的完成率判断培训机构执行情况，考核培训护士是否合格。培训学院通过乳腺专科护理理论考核同时通过临床实践相关考核者，颁发由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会及中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会发放的全国统一制式的乳腺专科护理培训证书[6]。

（三）中国乳腺专科护理培训方式

本次“项目培训”—“专科护理”模块的发起机构为中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，专家组成员为我国乳腺相关学科的权威专家。专家组成员从专业角度制定“专科护理”模块培训的大纲，同时编写了规范化的统一培训教材。各培训基地和中心根据实际情况严格按照模块大纲要求开展培训工作。为确保培训效果，专科护理培训以小班形式开展，每期人数为15-25人。这种培训方式保障了培训效果，实现了专家与学员面对面，确保让每一位参加培训的学员都有全面提升和进步，真正带动了基层医疗单位乳腺专科的发展，让护理水平与医疗发展相适应，全面提升乳腺专科护理水平。

（四）中国乳腺专科护理培训

不同岗位的护士需要的知识水平和技能要求不同，分层次培训可以满足不同岗位的需要，加强乳腺专科护理深度化培训势在必行。目前，我国乳腺专科护理培训采用的是分阶段培训的方式。中国乳腺“专科护理”培训第一阶段为我国乳腺专科护理培训制度的建立积累了一定的经验。中国乳腺专科护理培训第二阶段为国家级培训，此阶段的培训目前尚待开展。根据中国乳腺专科护理培训的规划，这一阶段的培训将在国家专科医师“项目培训”计划和方案下实行，逐步进行对接。中国乳腺专科护理培训是我国重要的肿瘤亚专科护理培训，将在我国专科护理师培训制度的指导下逐步完善，并全面开展。

我国专科护理培训在借鉴美国和欧洲的经验基础上制定相关培训要求：1.乳腺肿瘤外科专科护理培训要求护士在获得执业护士资格后，完成相关规范化培训。要求专科学历护士完成三年规范化培训，本科学历护士完成两年规范化培训，学习护理知识培训和临床实践操作，并取得相应证书。同时，有意向成为乳腺专科护士的学员至少3个月进入国家批准的乳腺肿瘤外科中心学习。接受所有乳腺专科量化指标的考核要求，拥有独立护理乳腺肿瘤病人的能力。2.重视乳腺专科护理专业相关的能力培养并提供支持。轮转过程中除乳腺专科外，应向放射科、肿瘤科、病检科、肿瘤科等相关科室倾斜。参加多学科诊疗临床学术会议，学习相关知识，参与多学科管理乳腺癌病人的培训，培养临床评判性思维。3.护理人员要进行患者手术前的评估，围手术期的护理评估，对一切影响患者手术与康复的因素进行管理，建立乳腺癌患者随访常规，完善专科随访体系。4.不能以实习护生学习内容代替专科护理培训，培训内容不能和科室常规培训内容和时间重合。乳腺肿瘤外科专科护理培训是学科发展的进阶，学习内容必须与临床和乳腺肿瘤学科发展紧密结合。5.能承担乳腺专科护理培养的机构必须为国家认可的医疗质量监管组织进行认证并授权。6.乳腺专科护理有培训监督机制。对培训所要求的内容，方式，指标考核有具体的考核并公示。上交教学资料并定期考评。提供机会让学院参加乳腺专业性学术会议和相关继教学习班，并进行继教学分统计。7.乳腺专科护理培训项目负责人应是参与培训并负责的的教职人员，并在相应授权中心任职，有授课经验，应在乳腺专科护理方面有所建树，发表过乳腺专科领域文章并主持课题。8.乳腺肿瘤外科专科护理培训师资应取得国家授权的教师资格证书。在培训过程中对学员的错误及不足提出批评指正。定期培训进行总结汇报。9.参与培训的学员有权利对培训师资进行评价，并对整个培训项目进行评估，培训负责人应通过前瞻性或恢复性的研究对整个培训方案、内容、形式等作出评价，以进行适时的修正和完善。

（五）培训效果

本次培训在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会的共同倡议和推行下参考和借鉴了美国和欧洲的乳腺专科培训项目，在有力的背景推动下，专科护理培训有了合适的成长土壤。本次调查显示，本次专科护理培训成员均来自于全国各大三甲医院的乳腺中心。经调查，参加培训的学员层次较高，工作经验丰富，绝大多数为科室的核心成员，护士长和业务骨干。这样大规模的开展全国性有统一大纲要求的乳腺专科护理培训尚属首次。参与的学员思想成熟，有强烈的学习内在动力，不仅是医疗技术层次较低的基层医院，目前各省市众多乳腺专科人才都缺乏这样高层次的学习平台和机会。调查显示，培训之后，提升了护理人员的核心能力，各项培训内容均使学员受益，并将培训定位为符合乳腺照护资格的国际标准的课程，有利于培养护理团队的科研意识，提升科研能力。“专科护理”模块首次将乳腺癌伴随疾病的护理等概念纳入全国性的乳腺专科护理培训，有利于医疗与护理双向对接，有利于护理水平的提升，有望对患者生存质量产生积极影响。

四、结束语

随着乳腺诊疗技术的迅速发展，对乳腺专科护理提出了更高的要求。由于各个地区的医疗水平发展不均，护理技术开展也受到相应制约。我国乳腺专科护理培训刚刚起步，全国缺乏统一的乳腺专科护理培养机制和行之有效的培训方案，缺乏培训监督机构，各地区开展参差不齐的培训，无全国统一认可的培训资质颁发机构，这些原因都严重影响了我国乳腺专科护理水平的提高。目前，我们以美国和欧洲完善的专科护理培训机制为导向，通过中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主导，中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会以此为基础，探索建立行之有效的乳腺专科护理培养机制，努力建立符合我国国情的乳腺专科护理培养方案和制度。这是为我国乳腺专科护士的培养开路，以促进我够乳腺肿瘤外科专科护理整体护理水平的提升，促进乳腺专科护理学科进展，也符合国家专科护士培训的政策导向。但是，我国开展乳腺专科护理培训的实践时间尚短，还需要在实践中不断积累和改进。中国乳腺专科护理培训的第一阶段正在持续进行，并取得了一定成效，线上课程也在持续进行。中国乳腺专科护理培训第二阶段是国家级培训，目前尚待开展。这一阶段的培训将在按国家专科医师培训计划和方案的推动下，将专科护理模块逐步对接。中国乳腺专科护理培训是我国重要的肿瘤亚专科培训，将持续全面开展。