王春晖，王 茜，冯大勇，冯月宁，白志勇，安阿玥

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

全国名老中医安阿玥教授，从事肛肠病诊疗工作40 余年，积累了丰富的临床经验，尤其是对肛瘘术后创面愈合缓慢，以中医辨证论治思维为基础，结合肛瘘疾病特点，在长期临证过程中，逐渐形成了一套特有的治疗理论，临床疗效显著。为更进一步分析安阿玥教授治疗肛瘘术后创面愈合缓慢的经验精华，指导临床用药，笔者基于数据挖掘技术，在临床医案中寻找数据性规律，并归纳统计分析，以期为临床治疗肛瘘术后创面愈合缓慢提供思维和依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2014 年7 月—2018 年6 月安阿玥教授在中国中医科学院望京医院门诊及病房治疗的肛瘘术后创面愈合缓慢病例，病案内容按“主症、兼症、舌象、脉象、辨病、辨证、治法、方药”统一格式记录。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合第3 版《肛肠病学》中关于肛瘘的诊断标准[1]，并行手术，且术后符合切口愈合缓慢判定标准[2]者，中医证候及证型相关诊断标准参照第2 版《中医外科学》[3]。

排除标准：临床信息不完整的病例，如药物、剂量缺失。

1.3 构建MySQL 数据库 将收集的临床数据录入MySQL 数据库中，以“主症、兼症、舌象、脉象、辨证、治法、方药”为项目分条录入，为进一步详细分析，将主症分解为创面数目、创面大小（纵径×横径）、创面颜色、创面疼痛、创面水肿，对内容不全面的病案予以删除，录入时，专业术语规范化，按照国家中医药管理局颁布的“中医临床治疗术语”建立主题表，规范用语及用药，专业数据统一化，并具体量化，以利于后期统计分析。

1.4 统计学处理 基于MySQL 数据管理工具，利用Python 语言搭建分析系统，进行数据的录入和统计分析。

2 结果

纳入研究348 例，剔除信息不全者42 例，实际共纳入306 例临床病例。

2.1 主症及兼症 306 例肛瘘术后创面愈合缓慢的患者中（见表1），创面数目以2 个最多（169 例），其次为3 个（83 例）；创面大小以2 cm×1 cm 至4 cm×2 cm 最多（228 例），大于4 cm×2 cm 47 例；创面颜色以色淡红最多（136 例），色鲜红者次之（102 例）；创面疼痛多以疼痛轻微，可忍受为主（261 例）；有创面水肿63 例。

表1 主症分项统计

在兼症统计中，将频数大于20 的兼症纳入数据库中，包括乏力、眠差、汗出、口渴、纳差、腹胀、手足心热，其中表现最明显的是乏力（162 例）、眠差（117 例）、汗出（82 例）。

2.2 舌象脉象 306 例患者舌质以淡白舌为主（102 例），其次为红舌（73 例）；舌苔以少苔为主（137 例），其次为薄白苔（86 例）；脉象主要有细数脉（106 例），沉细脉（96 例），弦滑脉（54 例）等。

2.3 证候 306 例患者出现了21 个证候种类，一些病例往往证候错杂，虚实结合，含有多个证候。出现20 次以上的证候见表2。具体出现的频数及百分比、支持度、置信度如表2 所示。

表2 肛瘘术后创面愈合缓慢辨证证候频率

2.4 用方规律 针对306 例患者所化裁使用的方剂名称频数分析见表3。其中使用频率超过10%的有增液汤、四物汤、半夏泻心汤、青蒿鳖甲汤、八珍汤、五味消毒饮。具体出现的频数及百分比、支持度、置信度如表3 所示。

表3 肛瘘术后创面愈合缓慢常用处方频率

表4 肛瘘术后创面愈合缓慢药用频数＞20%分布

2.5 用药统计

2.5.1 药对关联分析 对纳入的病例进行关联度分析，将置信度与关联度分别设置为＞0．4，＞0．36。置信度为当A 出现时B 出现的概率，支持度为A 和B同时出现的概率，具体结果见表5。

2.5.2 药物分析 306 例患者所使用药物出现频数占比＞20%者分布见表4，其中较常用药物为当归、生地、玄参、生黄芪、马齿苋、赤芍。

3 讨论

现代理论认为创伤愈合一般经过3 个阶段[4-5]：一是局部炎症反应期，创伤面炎症细胞聚集崩解溶解并清除坏死组织，创伤面渗出分泌物多；二是肉芽组织增生期，胶原纤维和新生小血管增生并逐步形成新生肉芽肿，创伤面湿润疼痛，易假愈合；三是组织塑性期，新生组织改建，创伤面逐渐愈合。在肛瘘术后创面愈合过程中，3 个阶段相互交错，相辅相成，互相联系，无明显分段节点，任一阶段受到影响，均可导致创面愈合缓慢。通常认为慢性难愈合创面影响因素主要有[6-9]：1）压力性因素，即创面由于压力、剪切力、摩擦力或这些因素的结合和皮下组织局部区域受损所致。2）血运性因素，即创面微循环障碍，组织供血不足或回流受限，缺血缺氧，肉芽组织生长缓慢。3）炎症性因素，即局部创伤组织炎细胞大量聚集，炎细胞崩解释放出的炎性因子阻碍肉芽组织生成。4）非典型因素，如肿瘤性因素、血管病变、代谢性及遗传疾病等。

表5 药对分析研究

因病变部位特殊，肛瘘术后创面需旷置，属有菌创面，且具体位置、大小深浅不一。排便、分泌物、臀部摩擦、挤压等因素，以及伴有糖尿病、贫血等疾病，均可导致术后创面愈合缓慢。参照慢性难愈合创面相关研究理论，以上诸多因素主要是通过影响肛瘘恢复过程中的第一、二阶段，即延长炎症反应期、阻碍肉芽生长来延缓创面愈合。

结合中医学理论，安阿玥教授认为，肛瘘术后创面愈合的过程，实为邪正交争、正胜邪退、气血渐复的过程，而术后创面愈合缓慢的主要病机应责之于“虚”，即所谓“气虚则疮顶陷，血虚则根散”。但是结合现代人群饮食结构、情志因素、环境因素等不同，其具体证候又不局限于虚证，实证、虚实错杂的证候亦不少见。正如表2 所示，综合各病例舌象脉象及主症兼症后辨证发现，306 例患者出现的证候达21 种，出现20 次以上者以虚证最为常见，包括阴虚内热证（42.1%）、气血不足证（36.7%），而辨证属实证、虚实夹杂证者相对较少，其中实证以热毒内盛证（11.1%）为主，虚实夹杂者以脾胃不和（23.2%）、气虚血瘀（8.7%）两证为主。

鉴于证候的复杂性和多样性，安阿玥教授在临证时尤其重视辨证施治，而非是单纯应用补益之法，所用方剂亦非单一，较常使用化裁的方剂如表3所示，多是以滋阴、补益气血、健脾和胃、清热、化瘀等为主要功效。但是在具体遣方用药中，安阿玥教授又往往不拘泥于一证一方，如在阴虚证候中，往往使用有和血解毒类药物，如当归、赤芍、苦地丁、连翘等。在热毒炽盛证候中，多加用养阴类药物，如玄参、生地、麦冬等。从表4 用药频数统计中，可发现所有处方中使用频率较高的药物为当归、生地、玄参、生黄芪、马齿苋、赤芍。其中当归为最常用药物，使用频率达到54.25%，安阿玥教授认为当归当属“和血”良药，何为和血，“一补一活谓之和”，即当归既有补血功效，又有活血作用，正如《景岳全书·本草正》所言：“当归，其味甘而正，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”，兼之又能润燥通便，故非常适合肛瘘术后患者。生地、玄参、马齿苋、赤芍均有清热之功效，适于伴实热证者。不同点在于上四味药中生地和玄参又能养阴生津，还可用治阴虚内热、热盛津亏之证，《本草经疏》谓生地乃“益阴血之上品”，而《药品化义》称玄参可“滋阴抑火”、“有清上澈下之功”，故临证之时无论是实热证还是虚热证均可配伍使用。四药中赤芍、马齿苋分别又有凉血散瘀[10]、凉血消肿[11]之功效，《本草求真》谓赤芍“有散邪行血之意……能于血中活滞……能凉血逐瘀”，《本草正义》云“马齿苋，最善解痈肿热毒……又能入血破瘀”，因此实热证伴血瘀者多用以上两药。黄芪善补气生血、补气活血，遇气血不足、气虚血瘀证时多用，前证多配伍党参、当归，后者配伍川芎、红花，正如《本经逢原》载“黄芪同人参则益气、同当归则补血”，“黄芪，性虽温补，而能通调血脉”。

通过对安阿玥教授治疗肛瘘术后创面愈合缓慢诊疗数据的挖掘整理分析，客观体现了安阿玥名老中医临证治疗肛肠病的学术思想和经验，虽为冰川一角，但在研究方法上是一种尝试，同时也能为肛瘘术后创面愈合缓慢的治疗提供思路和借鉴。