郑 鑫，邓跃毅

（上海中医药大学附属龙华医院肾病科，上海 200320）

膜性肾病（MN）是临床常见的原发性肾小球疾病，主要发病人群为40 岁以上的中老年人，且男性所占比例大于女性。近年来，成人特发性膜性肾病发病率呈逐年上升的趋势，大约占肾病综合征所有病理类型的约30%（a）。该病约有1/3 患者具有自发缓解倾向，大约1/3 患者进入终末期肾病（b）。但是，该病进入终末期肾病的时间相对其他病理类型如：膜增生性肾小球肾炎，局灶节段硬化性肾小球肾炎，IgA 肾病等要长（c）。

该病的诊断金标准依靠肾脏病理活检（d）：光镜显示以免疫嗜复红蛋白沉积于基底膜，光镜免疫荧光示：免疫球蛋白IgG 和补体C3 沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒、高强度沉积为特点，其发病的主要机制是上皮下循环免疫复合物沉积或者原位免疫复合物形成后激活补体介导免疫反应。

2009 年起有研究发现（e）：特发性膜性肾病患者血清中M 型磷脂酶A2 受体的自身抗体阳性，随后研究发现M 型磷脂酶A2 受体及其抗体的滴度可作为疾病诊断、转归、预后、疗效监测的新型标志物。研究发现（f）：特发性膜性肾病患者尿蛋白量的减少及疾病缓解在血清M 型磷脂酶A2 受体及其抗体滴度下降之后。

临床上将该病分为特发性膜性肾病（IMN）与继发性膜性肾病，前者病因尚不明确，但发病率高，后者发病多与感染、自身免疫性疾病、肿瘤、淀粉样变、多发性骨髓瘤等因素有关[1]。本病临床表现为大量蛋白尿、水肿、高血压、高脂血症等，诊断依靠肾脏病理活检。本研究对2018 年1 月—2018 年11 月于上海中医药大学附属龙华医院住院及门诊诊治的IMN 患者100 例应用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）对其进行抑郁及焦虑状态评估。旨在对IMN 各期患者心理状况进行干预，可缓解其焦虑及抑郁程度，有效提高生活状态，改善疾病预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月—2018 年11 月于上海中医药大学附属龙华医院住院及门诊诊治的IMN 100 例患者作为研究对象，所有患者均经肾活检病理确诊为膜性肾病。两组患者性别、年龄、病程、教育水平、合并症等差异无统计学意义（P＞0．05），但两组患者的24 h 尿蛋白定量、总胆固醇、血清白蛋白等指标水平差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 1）符合IMN 的诊断标准：经肾活检穿刺确定为MN，且病变组织在镜下观察可见肾小球基底膜上皮下方存在有沉积的免疫复合物，并呈弥漫性变形增厚表现，经免疫荧光染色诊断，可见基膜上有均匀一致的、呈弥漫性分布的IgG、C3颗粒。2）年龄：18～70 岁。3）患者先天或既往未伴有抑郁等精神性疾病的诊断。4）血压、血糖控制在正常范围内，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 合并自身免疫性疾病的患者；因药物中毒、肿瘤、狼疮肾炎、病毒性肝炎或者感染等因素继发IMN 的患者；合并严重心脑血管疾病的患者；合并营养不良或者存在恶性消耗的患者；对肾穿刺不耐受的患者；6 个月内使用过激素及免疫抑制剂的患者。

1.3 病理分型 采用Ehrenreich-Churg 分期法对MN 进行分期[2]。Ⅰ期：肾小球基底膜未见明显病变，足突广泛融合，基底膜上皮细胞下有空泡变形与少量嗜复红蛋白沉积，可见少量的沉积电子致密物；Ⅱ期：肾小球基底膜增厚，电子致密物增多，基底膜钉突状增生；Ⅲ期：肾小球基底膜高度增厚，电子致密物沉积成链环状或双轨征结构，部分开始吸收而呈现出大小、形状、密度不一的透亮区；Ⅳ期：肾小球基底膜重度增厚，管腔缩小、肾小管硬化，大部分电子致密物被吸收，表现出虫噬样空白。

1.4 方法 对满足入选标准的IMN 患者的焦虑和抑郁状况分别应用SDS 和SAS 量表[3]进行评定，SDS 量表含有20 个项目，分为4 级评分的自评量表，按照中国常模结果，SDS 标准分≥53 分抑郁阳性。SAS 为自评量表由20 个条目组成，按照中国常模结果，SAS 标准分的分界值是50 分，＜50 分为阴性，＞50 分为阳性。由患者自行完成评估，对于存在阅读障碍的受试者，在研究者的帮助下填写完成。同时记录患者的年龄、性别、教育程度及伴随疾病等一般资料；实验室检查包括入选1 周内的24 h 尿蛋白定量、血清肌酐、甘油三酯、血清白蛋白。

1.5 统计方法 采用SPSS 19．0 对数据进行处理，统计数据均采取正态分布检验正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，采用P＜0．05 作为显著性检验标准，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS 和SDS 评分比较 IMNⅠ～Ⅱ期组患者SAS 评分为（47．92±8．01）分，IMN Ⅲ～Ⅳ期组患者评分为（48．84±2．41）分，两组差异具有统计学意义（P＜0．05）。MNⅠ～Ⅱ期组患者SDS 评分为（41．32±5．28）分，IMN Ⅲ～Ⅳ期患者评分为（55．84±8．37）分，两组差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

2.2 IMN 患者与正常人群焦虑状况的比较 100 例IMN 患者的SAS、SDS 评分分别为（48．50±10．40）分和（48．40±6．30）分，国内正常人群的SAS、SDS 评分常模分别为（28．78±11．07）分和（32．46±9．55）分。IMN患者与国内常模的SAS、SDS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

2.3 焦虑及抑郁发生情况比较 IMNⅠ～Ⅱ期组患者组中，49 例患者焦虑，42 例患者抑郁；IMN Ⅲ～Ⅳ期组中，18 例患者焦虑，19 例患者抑郁。两组患者焦虑、抑郁发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者SAS、SDS 比较（）

表2 两组患者SAS、SDS 比较（）

指标SASSDS IMN I～Ⅱ期47．92±8．0141．32±5．28 IMN Ⅲ～Ⅳ期48．84±2．4155．84±8．37

表3 IMN 患者与正常人SAS、SDS 比较

表4 两组患者焦虑及抑郁发生情况比较 例（%）

3 讨论

本研究显示，IMN 不同分期的患者普遍存在抑郁及焦虑状态的变化。在IMN 的病程进展中，随着蛋白尿的增加，血肌酐的升高及相关并发症逐渐增多，很大程度上影响患者的心理健康及生活质量[4]。正常人抑郁的发生率约为15．1%～22．1%，焦虑的发生率约为2%～5%[5]。本研究结果显示，IMN 患者SAS、SDS 评分均高于国内正常人群。有研究[6]表明肾病综合征患者普遍存在焦虑、抑郁情绪，且两者与患者的生活质量存在相关性。IMN 患者大部分表现为大量蛋白尿，水肿，低蛋白血症，高脂血症，符合肾病综合征的临床诊断。本研究也提示：无论IMN Ⅰ～Ⅱ型或是IMN Ⅲ～Ⅳ型，均存在焦虑及抑郁情绪，与之前研究相符合。而焦虑及抑郁情绪会进一步影响IMN 患者的社会支持及加重疾病的进展，使患者失去治疗疾病的信心[7]。

本研究还显示：IMN Ⅰ～Ⅱ期患者抑郁及焦虑评分低于IMN Ⅲ～Ⅳ期患者抑郁及焦虑评分。差异具有统计学意义。随着病理分期的加重，患者24 h蛋白尿量的加大及进入慢性肾衰竭的病程也明显加快。IMN 在病理改变上存在明显差异，除了提示其在发病机制上有所不同外，也为指导临床治疗和判断预后提供依据[8]。Ⅰ～Ⅱ期IMN 患者肾小球硬化比例低，肾小管及间质损伤不严重，可以通过激素使疾病的进展得到有效的控制；Ⅲ～Ⅳ期IMN 患者肾小球硬化比例高，肾小管及肾间质损伤严重，且合并高血压的比例明显增加，激素及相关的免疫抑制剂已经无法控制疾病的进展，这也会导致IMNⅢ～Ⅳ型患者抑郁及焦虑评分高于Ⅰ～Ⅱ型的IMN患者[9]。IMN 属于难治性肾病，临床治疗常用的激素及免疫抑制剂，但很难对病情的进展得到有效的控制[10]。该病病程长，治疗方法不统一，长期的治疗会降低IMN 患者对康复的信心；激素药物的不良反应如：满月脸、脱发、骨质疏松、血脂血糖代谢异常、向心性肥胖等使患者的形象发生改变，更加增加了IMN 患者负面情绪；社会活动功能下降，与外界联系减少，引起自卑、悲观等负面情绪。有研究显示[11]：心理状态与免疫系统之间相互关联，良好的心理状态能对免疫系统正向调控，从而改善临床症状，而不良心理状态会使疾病病情加重。焦虑和抑郁会降低体内slgA 的分泌，从而降低机体的免疫水平，抑制机体的免疫系统活动。因此，抑郁和焦虑会影响患者的身体健康情况及对疾病治疗效果。

综上所述，虽然抑郁及焦虑状态在不同的IMN患者中都有不同的比例存在，但是不同病理分期患者抑郁及焦虑的程度并不相同，研究者应该把治疗的重点放在心理疏导方面，同时结合药物治疗，这样才能取得更好的疗效。目前针对抑郁的干预方法很多，有药物性和非药物性多种手段，通过本研究的调查结果，可以对不同病理分期的IMN 患者有侧重性地选用不同的干预方案，同时，在最合适的时机对患者进行心理治疗干预，从而达到未病先防的目的，改善患者生活质量。

本研究纳入病例相对较少，不同分期的研究对象各不相同，同时，对患者抑郁及焦虑的干预措施未做统计，一定程度影响了结果的客观性。在实际研究中也存在一些偏倚风险，比如：研究对象的文化教育程度对调查问卷的理解程度也存在着一定的偏差；纳入病例多有接受西医治疗，中西医结合治疗、纯中药治疗等病史，之前曾在多家医院的就诊经历，也对患者心理有着一定的影响；不同的医疗保险报销水平、家庭经济收入水平的差异也影响着患者的抑郁及焦虑程度等等。在今后的研究中，课题组会进一步扩大样本量，同时针对经济水平、治疗经历等情况进行亚组分析，从而提高结果的客观性。