蒋 波

(广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541002)

近年来，因工作及生活压力的不断增加，男性性功能障碍人数日益升高[1]，更多是表现为ED。而阴茎勃起是一个复杂的心理、生理过程，依赖于神经系统、内分泌系统、循环系统、生殖系统等多组织器官的协调完成，可因血管性、神经性、内分泌性、药物性、心理性因素及海绵体结构异常等多种因素引起。ED的流行病学研究表明，大约5%～20%的男性患有中度至重度 ED，其中 80% ED 是属于心理性功能障碍[2]。近年来研究者发现阴茎勃起不仅受控于外周神经,同时还与大脑高级中枢的功能相关,负责视觉、听觉、注意、情绪处理、执行控制等功能的大脑皮层均参与男性阴茎的勃起过程[3]。另外,随着现代社会的发展，各种不良心理影响因素越来越多,与心理因素相关的ED发病率日益增加,心理因素对ED发病的影响也越来越受到广泛关注和重视。

1 概述

ED是发生于40岁以上男性常见的疾病之一，而随着现代生活节奏的加快，面临着来自于社会、人际、家庭以及经济等各方面的压力，年轻人群中的ED尤其是心理性ED发生率呈现明显上升趋势。鉴于中国传统文化的影响，我国患者对性问题的态度大多偏于保守，性问题往往被“标签化”导致患者不愿意过多地谈论，性功能障碍又常常被视为不可启齿的个人隐私，即使是夫妻之间也是如此，马利贤等[4]的研究调查也发现大多数的受访者不愿主动暴露与配偶的关系，都是以“夫妻关系”等不确定的词表达。尽管改革开放后受西方性文化思潮的影响，中国社会性观念有所开放，但ED患者仍会因顾忌他人而羞于谈论，使其就诊率并不高，而在就诊患者中大多数具有不同程度的心理障碍，因此，在治疗中必须充分关注患者的心理问题才能达到更有效的治疗目的。

2 心理因素对ED的影响

引起阴茎勃起有3个主要因素：心理性勃起、反射性勃起和夜间自发性勃起。其中由大脑皮质的刺激所引起的称心理性勃起，它是因听、嗅、视、味、触觉或思维想象等刺激兴奋大脑皮质中枢，并通过脊髓胸腰段勃起中枢由交感神经传出，也可通过脊髓骶段勃起中枢由副交感神经传出，支配阴茎勃起组织。心理问题常会影响上述传导系统导致阴茎勃起功能障碍，这一结论在多数学者的研究分析中得到了证实[5-7]，这也为心理干预治疗奠定了理论基础，而性心理往往涉及多方面，引起性功能障碍的心理精神因素主要有焦虑、抑郁、自卑感、夫妻或人际关系及某些获得性因素等，这些因素往往互相影响、反复出现，对患者的勃起功能造成多重影响。有研究表明，抑郁症患者大多交感神经处于兴奋状态，过多的去甲肾上腺素释放后，血管发生收缩，故血浆的NO浓度下降，导致ED的发生[8]。

在ED治疗的历史进程中，祖国医学中传统中医药从病因病机、辨证论治、专方专药运用、中成药治疗及其他疗法等方面在ED治疗中曾发挥了重要作用，但其病因病机、辨证治法更多依赖于医生的诊治经验，中药多为天然动植物成分，高质低产使其广泛应用难以保证，因此疗效也受到极大限制。1998年诞生的磷酸二酯酶5型抑制剂(Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor，PDE5i)给ED 治疗带来了革命性的改变，《欧洲泌尿外科学会男性性功能障碍指南(2013年版)》指出5型磷酸二酯酶有水解海绵体组织中的环磷酸鸟苷的功能，PDE5i可提高阴茎海绵体平滑肌内环磷酸鸟苷浓度，通过松弛平滑肌、增加动脉血流及降低静脉血流发挥治疗勃起功能障碍的作用，目前PDE5i作为ED的一线治疗药物而广泛应用，但仍有部分得不到有效改善。近年来的研究表明，ED的发病机制与血管内皮功能障碍有关[9]，国内外学者通过体外及动物实验发现，低强度体外冲击波能够促进血管增生及内皮型一氧化氮合酶(e NOS)的生成和一氧化氮(NO)的释放，引起血管扩张，进而改善血液供应。在此理论指导下开始将低强度体外冲击波应用到ED的治疗并取得了较好临床效果[10]。人类的性活动涉及多方面的、复杂的生理过程，是心理性与器质性因素相互作用、相互影响的过程，因此单一的治疗手段往往具有一定局限性，ED的治疗必须是综合治疗。既往研究发现ED患者存在显著的状态性焦虑[11]，同时纵向随访研究发现ED患者具有更高的抑郁发病风险,尤其是在ED诊断后的第1年内[12]。男性患有ED会造成自尊心的伤害，产生焦虑抑郁，ED患者经常伴有抑郁症状，而抑郁患者也常常伴有ED。Mulhall等[13]研究发现当患者出现多种焦虑抑郁精神状态时，这些因素之间的作用不是呈线性叠加而是一种几何性乘积的叠加。因此越来越多的学者认为心理干预应常规纳入ED的诊治中，在心理干预治疗的基础上联合药物治疗、物理治疗等手段对患者进行综合诊治是今后ED规范诊治的方向。

性功能状况评定量表的研制始于20世纪60年代，70年代达到高峰，80、90年代仍不断有新量表产生，其特征为客观、数量化、全面、经济方便，常用的有功能问卷、性满意度量表以及与性有关的情绪量表如焦虑自评量表、汉密顿抑郁量表等。

3 国外ED的心理干预研究

Schmidt等[14]在对1998年至2012年公开发表的8项随机对照，共562名患者的META分析研究中指出心理干预与PDE5；抑制剂联合使用治疗ED疗效明显优于单纯使用PDE5；抑制剂或单独使用心理干预治疗，因此推荐心理干预与PDE5抑制剂联合使用作为ED患者治疗的首先方案。Pastuszak等[15]的研究也指出，除常规应用PDE5抑制剂治疗外，联合应用心理干预治疗更有利于ED患者心理焦虑症状的缓解和勃起功能的恢复。

目前常用的心理干预手段包括健康促进、认知干预、预防性干预、心理咨询和心理治疗等。健康促进主要是帮助患者建立良好的性行为、思想，树立性信心，建立健康的生活方式。认知干预是通过对患者进行阴茎勃起机制及勃起功能障碍的原因等进行宣教并结合解剖知识使患者了解自身身体结构,使其能够正确认知疾病, 消除疾病认知误区，纠正其所接受的错误性知识。预防性干预是通过评估病史及生活环境，有针对性地帮助患者降低ED的危险因素，如鼓励患者改善生活方式，戒烟酒、控制体重、加强身体锻炼等。心理咨询主要通过专科医生帮助患者认识并克服心理困扰，对患者进行心理评估，鼓励患者学会情绪的自我控制及调节，充分发挥个人的潜能。心理治疗是由受过专业训练的治疗者，运用心理治疗的有关理论和技术，使患者产生心理、行为甚至生理的变化，解除或缓解其心身症状的心理干预过程。专科医护人员是ED患者心理干预的主要实施者。Althof[16]认为在进行心理干预时，不仅要提供与性功能相关的知识与技巧，还应关注患者的自尊、焦虑、人际冲突等问题。

在纷繁复杂的心理干预方法中，普里西特干预模式的临床应用效果得到了肯定。其在1974年由美国性学家J．Annon等提出。PLISSIT是这4种性治疗的英文名称的缩写组合。P代表Pemission giving，即对求治者的一些性行为给予认可，从而消除其恐惧和焦虑；LI代表Limited Information，即给予求治者一些特定的信息，这些信息通常和解决求治者的性问题有关；SS代表Specific Suggestions,即给求治者一些针对其问题的特定治疗建议，如治疗不佳时的替代方案及最新的治疗研究等。IT代表Intense Therapy，即给予加强治疗[17]。目前，国外学者将此模式应用于肿瘤、糖尿病等多种疾病的性功能障碍患者中并取得了良好效果[17-18]。我国学者丁莉等采取普里西特干预模式对女性尿失禁患者性功能进行干预并使用女性性功能量表(Female Sexual Function Index,FSFI)评价效果，结果显示患者在性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度方面得到了改善[19]。但目前国内使用普里西特模式对ED患者的干预研究较少，证据级别普遍较低，有待于进一步论证。

4 国内ED的心理干预研究

我国学者黄朝霞等[20]对65例无精子症伴ED患者采用心理咨询、教育的方法进行心理疏导，排除患者负面的思想顾虑和焦虑情绪。在心理干预前后进行SAS、SDS、IIEF-5评分。结果显示心理干预可明显改善无精子症伴ED患者的勃起功能，使患者的心理焦虑和抑郁状态得到明显改善，其中重度焦虑抑郁患者由心理科医师会诊给予个体化抗焦虑、抑郁治疗在诊治中凸显了多学科协作的重要性。万国英等[21]对60例骨盆骨折后尿道损伤后勃起功能障碍患者通过认知干预、情绪干预及家属干预的方法，有效地提高勃起功能障碍患者IIEF-5评分，改善患者性生活质量。张继先等[22]基于祖国传统医学心身同治理论提出在治疗ED 中以中西药结合改善ED躯体症状、“治神”以缓解心理症状并必须重视性伴侣在ED治疗中的作用。黄华武等[23]采用他达那非联合心理行为干预治疗12周后，患者CIPE量表指标性欲程度、阴茎勃起硬度、勃起持续时间、射精潜伏期、控制射精难易程度、性生活满意程度、配偶性生活满意程度、高潮频率、性生活自信度、焦虑程度的得分及SAS量表评分值、IIEF指数和性生活满意程度的改善程度均明显优于单独他达那非药物治疗组。其研究将伴侣双方的心理疗法融入行为干预中，首先尝试在伴侣中建立良好的互信、合作和情感纽带，随后的行为干预由女方积极参与完成，展现了多模式治疗策略极佳的临床疗效。马磊等[24]研究发现, 配偶同期心理干预对于改善糖尿病ED患者血糖、增加勃起指数、提高性生活质量均具有显著效果。戴丽君等[25]在对慢性前列腺炎合并性功能障碍患者的心理干预中使用生物反馈干预，即让患者通过学习认识到心理变化同躯体变化之间的关系，客观地了解身心变化同环境因素的关系，指导患者进行放松练习等，采用症状自评量表(SCL-90)对治疗前后患者的心理状况进行评估，结果显示此方法可以有效地改善患者心理状态。

心理因素对ED患者的影响已经引起专家学者的普遍重视，但目前干预性研究证据级别及样本量还有待进一步提高，ED心理干预的措施和模式还需具体化及规范化，多种治疗方法的联合应用也已成为ED治疗的主要治疗模式。