秦开崇，韩必伟，田明江，索邦仁，肖远朝

(天峨县人民医院普外科，广西 天峨 547300)

腔镜下手术有良好的手术视野、优越的美容效果,目前甲状腺良性结节外科治疗已获得腔镜下手术的广泛应用，属于隐疤痕手术一类的范畴。但在甲状腺功能亢进症(甲亢) 中的应用相对较少。主要受限于甲亢的甲状腺腺体较大，或者结节性甲状腺肿继发甲亢、或者甲亢术后复发者，以及合并甲状腺恶性肿瘤者手术难道更大，目前在国内外文献报道中较少。我院2017年6月至2019年6月采用胸前径路腔镜甲状腺手术治疗甲亢86例，其中术后复发再次手术3例，结节性甲状腺肿继发甲亢6例，合并分化型甲状腺乳头状癌3例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组86例，男12例，女74例。年龄26～62岁，平均(46.3±10.2)岁。术前有心悸42例，消瘦68例，颈前肿大72例，手震颤32例，伴突眼16例。甲状腺Ⅰ度肿大14例，Ⅱ度肿大42例，Ⅲ度肿大30例。轻度甲亢22例，中度甲亢46例，重度甲亢18例(按基础代谢率分度[1]，轻度+20%～+30% ，中度+30%～+60% ，重度>+60% ) 。术前基础代谢率-8%～+12%。术前X线片或CT提示气管受压移位12例，术前彩超提示：甲状腺多发占位性病变9例。3例病例为手术后2～4年复发病例。病例选择标准: 年龄 20～65岁; 术前诊断甲状腺功能亢进症，经内科药物治疗无效; 从未行I131放射性治疗。排除标准:锁骨下或胸骨后的甲状腺者；伴有严重心脑血管疾病、凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前全面检查、血化验；颈部X线片或CT检查以了解气管有无受压移位，如有无锁骨下或胸骨后的甲状腺不选择腔镜手术；行颈部彩超了解甲状腺有无占位情况，以确定术中是否行快速冰冻病理切片检查。监测基础代谢率了解甲亢的程度。术前2周服用碘剂，从5滴/次，逐渐增加到15滴/次，3次/d开始，维持该量至术前。可行手术治疗条件：控制症状良好，情绪稳定，脉率<90次/min，基础代谢率<+15%。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻。仰卧分腿“人”字位，颈肩部垫高，颈部后仰。术者位于患者的两腿之间，监视器位于患者的头部偏左或偏右，助手站在患者左侧。进镜Trocar位置：旁正中4 cm,左侧胸前乳房内侧上缘做一长约10 mm横切口至皮下组织层，配肾上腺素盐水(1∶5000)，在胸骨体及其周围注入适量肾上腺素盐水约20～30 ml左右，分离棒在皮下浅筋膜层进行分离皮瓣分离，注入CO2气体，压力6～8 mmHg，置入30°腔镜。然后在右胸前右乳晕内上缘及目镜旁开4～5 cm各做一长5 mm切口。电凝钓或超声刀分离颈前皮下间隙，上下范围在胸骨上窝至环状软骨，左右侧至胸锁乳突肌内侧缘。切开颈白线，显露甲状腺。在甲状腺峡部下缘气管前，用超声刀分离气管前组织，然后离断甲状腺峡部，便于腺体游离。先切除右叶腺体，紧贴腺体，游离甲状腺，显露甲状腺前面，将甲状腺中静脉离断，再将甲状腺椎体叶及悬韧带离断，切断甲状腺下动、静脉，用钳子将腺体向上牵拉显露甲状腺背侧，分离背侧组织并保留背侧腺体，向内侧或外侧翻转、离断，向上游离致甲状腺上极，切断上极血管，切除甲状腺右叶大部分腺体组织，保留甲状腺背内侧组织约2 cm×1.0 cm×0.3 cm 。再用相同的方法切除左叶甲状腺。如腺体较大，空间有限，行部分分块切除，切除的组织先取出再进行残留腺体切除。另外，术后复发病例在手术时由于粘连较重，分离时容易出血，组织辨认要仔细，尤其是喉返神经，复发病例中均选择先显露喉返神经后再进行腺叶的切除。保留的腺体均为3～6 g。术前彩超提示有占位性病变患者均行术中快速冰冻病理检查，病理诊断：6例提示结节性甲状腺肿继发甲亢，3例提示合并微小乳头状癌(直径0.6～1.0 cm)。合并有结节性甲状腺肿患者按原发甲亢进行次全切除。合并有微小乳头状癌的甲亢，给予患侧腺体全切，患侧中央组淋巴清扫，对侧腺体近全切除。取出标本，吸收缝线连续缝合颈白线，放引流管于甲状腺切面处，从一侧5 mm的Trocar口引出。皮内缝合切口，手术结束。

2 结果

86例全腔镜下手术，无中转开放手术。手术时间 42～160 min，平均(86.4± 30.2) min; 术中出血量5～60 ml，平均(18.6± 38.2) ml; 术后引流总量 25～155 ml，平均(46.6±12.4) ml;术后引流时间1～3 d，平均(2.6±1.3) d;术后住院时间3～6 d，平均(4.5±0.6) d。术后出现甲状腺危象1例，经治疗痊愈；无声音嘶哑，无饮水后呛咳，无呼吸困难、窒息及手足抽搐等并发症。术后常规病理：弥漫性毒性甲状腺肿77例，弥漫性毒性甲状腺肿合并结节性甲状腺肿6例，弥漫性毒性甲状腺肿合并乳头状癌3例(肿瘤直径0.6～1.0 cm)，中央组淋巴结(0/6～0/12)均无转移。83例随访3～18 个月，其中术后6月有2例复发，其余患者无复发或甲状腺功能减退。3例乳头状癌术后给予长期口服左甲状腺素片，长期随访。

3 讨论

隐疤痕甲状腺切除手术现已在甲状腺良性肿瘤病变中广泛应用，较传统的甲状腺颈部开放手术有良好的美容效果[2]。腹腔镜技术的应用使甲状腺手术切口从4～6 cm缩小至0.5～1 cm，从颈前区移至胸部、腋窝、乳晕向更隐蔽的部位如口腔或耳后等进行隐疤痕的方式[3-4]。随着腔镜技术的发展，技术技巧的成熟，近年来逐渐推广至甲亢的外科治疗中。手术入路的选择有其适应证，也有患者的要求有所选择，入路的不同各有优缺点，如腋窝入路或腋乳入路由于操作空间较小很难处理甲状腺内>4 cm的良性肿瘤，以及很难处理对侧的病变。而全乳晕入路虽然美容效果好，但分离皮瓣较大，需要操作空间大造成手术创面也大，术后患者常感胸前皮肤麻木、刺痛、紧迫感。胸乳入路与全乳晕入路相类似，手术视野良好，但胸前正中处目镜切口容易形成手术疤痕疙瘩，影响美观。本研究从胸前入路，目镜的切口选择于右侧乳腺内上缘，距胸正中线3～4 cm，降低了因经胸前正中线胸骨前手术引起的疤痕疙瘩形成，而且手术路径短，分离皮瓣少，术后患者胸前麻木感紧迫感降低。

腔镜术式在甲亢手术的应用受到一定限制，主要由于腺体大、操作空间相对狭小，分离时甲状腺容易出血，甲状腺血管较粗大，止血较困难，术中保留甲状腺腺体的量较难把握等[5]。笔者的经验：术前严格按时间口服碘剂，使甲状腺腺体变硬，减少术中的出血。对不是再次手术患者，可行相对程序化的手术切除流程：峡部-椎体叶-悬韧带-腺体外侧假被膜-中静脉-甲状腺下极血管-甲状腺腺体(保留背侧面)-甲状腺上极血管。采用这样的切除方式为释放更广阔的空间。如腺体过大，可采用丝线悬吊双侧颈前肌群也有助于甲状腺的暴露。超声刀应用能彻底封闭甲状腺血管及腺体的出血，可以达到术中无血的程度。如腺体仍过大，在本组中，有30例Ⅲ度肿大的甲亢病例，可通过分块切取的方法解决手术操作空间问题。30例Ⅲ度肿大的甲亢病例手术无中转手术，出血量不大，但手术时间较腺体小的病例长。保留甲状腺腺体量，与开放手术一致，一般是3～6 g的腺体。在腔镜下，保留的组织主要在于气管旁、腺体后背侧各约2 cm ×1 cm×0.3 cm的薄层腺体组织。本组2例复发，发生于开展手术的早期，由于术者在腔镜的放大作用观察腺体，以及应保留的甲状腺组织过多有关。对初次手术患者，遵循腺体内切除的原则，尽可能在真假包膜之间分离对下极及背侧，从而避免甲状旁腺及喉返神经的损伤; 超声刀灵活运用，减少长时间的切割避免热传导损伤。利用手术中的技巧，术野组织结构清晰，操作更精细，喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、气管损伤等并发症较少发生[6]。

甲亢术后复发再次手术的选择腔镜方式上目前仍有争议，由于再次手术，手术的难度在于粘连，腺体组织与周围组织分界不清，而且由于粘连造成显露喉返神经困难，可能引起损伤神经的发生。本组3例再次手术患者均无喉返神经的损伤，但手术过程分离困难，尤其显露喉返神经时成为困难，应辨认颈前肌肉与腺体，从两者之间分离，小的渗血行压迫止血，保持创面清楚，切法显露剩余甲状腺体背侧，显露喉返神经，将保留3～6 g的腺体切除。

甲亢合并分化型甲状腺癌，在治疗上按分化型甲状腺癌的手术方式[7]，行患侧全切，对侧近全切或全切除，患侧中央组淋巴结清扫。本组3例患者按分化型甲状腺癌处理，术后无并发症出现，美容效果良好。经随访，患者恢复良好。目前甲状腺癌腔镜手术也逐渐应用，并取得良好的短期及长期的疗效[8]。

腔镜甲状腺切除术治疗甲亢,虽然有些病例合并有结节性甲状腺肿或微小乳头状癌，但经腔镜下手术，术中出血量少、术后引流量少、术后住院时间短、并发症少、美容效果好，安全而有效。但是此术式要求术者必须具有熟练的腔镜操作技术以及对局部解剖的充分熟悉。