自发性脑出血的诊治进展

2020-01-08蓝璧幸

华夏医学 2020年3期

蓝璧幸

(都安县人民医院，广西都安 530700)

急性脑血管病是我国第一死亡率疾病，自发性脑出血(ICH)，俗称脑溢血，是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血，占急性脑血管病的15%，具有更凶险，致死率及致残率更高，给家庭和社会造成很大的负担，提高自发性脑出血的早期诊断评估及治疗技术可减少死亡率和致残率，现将近年对自发性脑出血的研究进展综述如下。

1 自发性脑出血的诊断

1.1 脑出血早期血肿扩大(HE)的CT影像学特点

1.1.1 点征(spot sign) 梁奕等[1]采用CT 灌注成像动态点征预测血肿扩大的敏感性灵敏度为72.2%、特异度为90.0% 、阳性预测值 81.3% 、阴性预测值84.4%；认为动态点征表明可能是血肿内小动脉的损伤造成了进一步出血，还能对血肿周围脑组织的血流灌注情况进行分析。

1.1.2 低密度征在 ICH患者平扫CT(NCCT)上，低密度征(hypodensity)[2]有4种表现型：①脑组织样密度，边界清楚。②脑组织样密度，边界不清楚。③水肿样密度或者脑脊液样密度。④混合密度伴有液平面。在ICH患者中，NCCT出现上面任意一种表现就可称为低密度征。在发病48 h内，ICH患者血肿内低密度征预测HE的敏感度为62%，特异度为77%，阳性与阴性预测价值分别为 40%和89%；提示低密度征在临床中可以预测早期HE及短期不良预后.

1.1.3 混合征(blend sign) 在NCCT上[3]的定义为血肿由两种密度组成，这2种密度的测量值至少相差18 HU且界限明显，肉眼可以轻易分辨。混合征特异预测早期HE(敏感度39.3%、特异度95.5%、阳性预测价值82.7%、阴性预测价值74.1%)。

1.1.4 血肿不规则王琼[4]研究80例患者中，发病6 h内CT,基线血肿不规则者39例(48.8%)，规则者41例(51.2%)；(24±6)h内复查CT血肿扩大者22例(27.5%)，未扩大者58例(72.5%)；基线血肿不规则者致复查 CT 血肿再扩大占18例，基线血肿规则者致复查CT血肿再扩大占4例，血肿形态不规则致血肿再扩大率为46.2%(18/39)，明显高于血肿形态规则者的9.8%(4/41)，显示血肿形态不规则致血肿再扩大的敏感度为81.8%，而特异度为63.8%，血肿形态不规则致血肿再扩大比率明显高于血肿形态规则者(P<0.05)。

1.1.5 黑洞征 2016年，Li等[5]在NCCT上发现黑洞征象，定义黑洞征(black hole sign)为高密度血肿区内包含有边界明显的低密度区域即黑洞区域，黑洞区域形状可以呈圆形、椭圆形或者棒状，并与邻近脑组织不相连，且血肿内两密度CT值需有至少28 HU的差异。研究发现ICH患者NCCT上黑洞征能够预测HE的发生(P<0.001)；出现黑洞征组平均基线出血量为(33.1±23.4)ml，而未出现黑洞征组基线出血量为(14.1±10.2) ml(P<0.001)。

1.1.6 岛征(island sign) Qi等[6]定义岛征为:在 NCCT上①存在≥3个分散的小血肿，并且全部与主血肿分离。②存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连。散在的小血肿(分离的“岛”)可以是圆形或椭圆形，与主要血肿分开；与主血肿相连的小血肿(相连的“岛”)应呈泡状或芽状，但不能是分叶状。 ICH患者出现岛征的确切原因尚不清楚。研究者认为，主血肿代表了破裂血管的出血，而随着血肿的扩大，邻近小动脉出现活动性出血，可引起主血肿周围的“小岛”出现。岛征预测早期HE的敏感度为44.7%，特异度为 98.2%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为 77.7%；岛征是HE高度特异度预测因子。岛征可以作为一种可靠的NCCT影像学征象，能够独立预测ICH患者早期HE的发生和不良预后，可作为一种治疗干预的潜在靶点。

1.2 磁共振在早期脑出血的诊断

CT仍为诊断脑出血最快速诊断，但一些人员如孕妇不适宜CT检查，田素升等[7]报告采用MRI的DWI联合SMI可早期诊断脑出血，表现超急性期①早期(0～3 h) DWI中央区低信号，边缘区稍高信号，SWI 中央区极低信号，边缘区极低信号。②中期(4～12 h) DWI中央区等/低信号,边缘区高信号, SWI中央区极低信号, 边缘区极低信号。(3)晚期(13～24 h) DWI中央区等/低信号，边缘区高信号，SWI中央区低信号，边缘区极低信号，可早期诊断脑出血。

2 脑出血的治疗

2.1 脑出血的早期血压管理

季占胜[8]报道一组50例患者则接受超早期强化降压治疗，用硝酸甘油注射液静脉泵入，及乌拉地尔注射液(60 min内将收缩压维持在130～140 mmHg之间)，与对照组相比，NIHSS评分明显低于对照组，两组治疗前后强化降压组血肿体积明显降低，差异有统计学意义。

2.2 手术治疗

2.2.1 去骨瓣或骨窗血肿清除术可将颅内血肿完全快速清除、解除血肿对周围脑组织带来压迫的优势，同时可彻底止血，安全系数相对较高。尤其对于术前合并脑疝或术中脑肿胀患者可随时将骨瓣取出，有助于最大程度减少脑组织压力。但该手术的不足在于，手术创口较大且操作时间长，术中出血量大，对患者周围脑组织损伤较大且术后并发症发生概率较大，不利于其恢复[9]。

2.2.2 小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅术[10]由传统大骨瓣开颅术改良后逐渐推广至临床应用并获得较多认可。手术骨窗开口直径仅为2.5～3.0 cm，在内窥镜直视下选择适当的进入路径即可将血肿清除，与传统大骨窗开颅手术相比，该手术作为微创手术可直接避开大脑表面的重要血管及功能区域，有效减少了各类不必要的脑损伤。对于大多数HICH患者来说，早期行该手术可获得较好的治疗效果，且术后患者病死率较低。但该手术的缺点在于，相对于大骨窗开颅术，该手术减压效果较弱，因此，该手术对严重脑水肿患者不适宜。

2.2.3 神经内窥镜治疗临床应用神经内窥镜辅助锁孔手术对HICH患者进行治疗后发现[11]，通过使用神经内窥镜或结合B超引导共同对血肿进行清除，手术过程中具有较好的神经内窥镜来源并获得满意、清晰度较高的图像，有助于操作者清除颅内血肿并进行止血，避免对周围组织造成损伤。但该手术操作难度较高同时也对手术器械提出了较高的要求，目前尚不能完全达到手术要求。

2.2.4 CT定位下微创穿刺治疗高血压基底节区脑出血方建喜等[12]报道一组35例患者采用CT定位下微创穿刺治疗高血压脑出血随访1个月，与对照组相比，GCS明显改善，两组相比有显著性差异，认为该术式操作简单，能够减少对正常脑组织以及血管的创伤，因此针对中老年患者而言，手术安全性保障。治疗优势明显，疗效确切。而立体定向微创穿刺定位更精准，可避免穿刺部位不对血肿中心。