廖春燕

(桂林医学院附属医院重症医学科二病区，广西 桂林 541001)

机械通气是重症监护病房(ICU)患者生命支持的重要技术手段，其广泛推广使得呼吸窘迫综合征患者存活率极大提高，也显著改善了幸存者的功能预后及生活质量。但实施ICU机械通气的患者往往需要采取保护性约束措施以防止人工气道脱落等意外情况，容易造成ICU获得性衰弱、机械通气时间延长[1]。为此学者们将早期活动纳入ICU机械通气患者的干预措施中，认为合理的早期活动是安全、可行的，并使得ICU机械通气患者在肌力、ICU停留时间、住院时间、生活自理能力等方面获益[2]。笔者就近年来ICU机械通气患者早期活动的研究进展综述如下。

1 ICU机械通气早期活动的理论基础

ICU患者尤其是机械通气治疗的患者，由于长时间卧床、人工气道建立及呼吸机和监护设备应用等原因，常需保护性约束而处于被动“一动不动”的状态，容易发生压力性损伤、深静脉血栓及ICU获得性衰弱(ICU-AW)等诸多并发症，导致延迟撤机或撤机困难，有时为了缓解应激反应、降低氧耗及疼痛不适而使用镇静镇痛、肌松药物等，使得骨骼肌缺乏锻炼造成肌肉萎缩。有研究显示ICU患者机械通气超过4～7 d者ICU-AW 发生率高达33%～82%，不同程度影响到患者肌肉力量、呼吸肌及膈肌功能，且症状可持续多年，康复出院1年后能重新回到工作岗位者仅占49%[3]，长时间的ICU-AW有可能会造成患者身体功能无法完全恢复而影响预后及生活质量。正常人1周的绝对卧床会引起肌肉力度下降10%，而ICU长时间机械通气患者肌肉功能及活动能力更会受到严重影响[4]。

近年来有学者认为长时间卧床不一定对患者有益，因此大力倡导ICU患者及早下床活动，而越来越多的国外临床护理研究也表明早期活动是一种有效、安全的措施，早期活动有助于增加患者机体IL-6释放、抑制炎症反应、防止肌肉萎缩、提高肌肉力量、促进肌肉新陈代谢，并改善中心和外周灌注、血液循环，除了可满足ICU患者基本生活需求、改善预后及远期生活质量，还能预防和减少ICU-AW的发生[5]。国内研究也显示早期床上活动能促进肌球蛋白重链转变、抑制骨骼肌蛋白降解、提高肌蛋白和糖原贮备、改善肌肉代谢能力，且可刺激膈肌收缩及促进呼吸肌产生协调的呼吸运动，并能减少改善患者觉醒时间，减少镇痛镇静、激素等药物使用，预防肌肉萎缩、改善机体功能[6]。但从现状来看，受限于医务人员、患者、家属对早期活动的认识不足，传统观念认为危重症患者需要绝对卧床休息，对ICU患者早期活动心存质疑，国内ICU机械通气危重患者早期活动仍未得到广泛推广，且受到多方面因素的影响和困扰。

2 早期活动的安全性

ICU早期活动的安全性是最受到关注的问题及实施时需考虑的最重要因素。1项国内的系统评价再评价中纳入6篇英文、4篇中文共10篇系统研究，涉及13 538例患者，对早期活动对ICU患者的安全性进行系统评价再评价探讨，结果8篇提及早期活动的安全性，研究中均得到早期活动不良事件发生概率很低的结论，而由于早期活动引起的心脏、呼吸等相关指标的改变也在可接受范围之内，提示ICU患者进行早期活动是安全的[7]。各项关于ICU机械通气患者早期活动的研究报道显示不良事件发生率低于5%，主要有心血管事件、管道脱落、跌倒等，引起的心率、血压、血氧饱和度等指标的变化也未体现出显著影响，通常不会危及患者生命，即使对于接受血管活性药物干预的成人ICU患者实施早期活动也是安全的，未出现明显不良反应[8]。在最近国内一项纳入12篇RCT涉及1 303例患者的meta分析中，有6篇报道了早期活动与ICU常规护理相比虽然病死率差异并无统计学意义，但早期活动在降低病死率方面的结果倾向于有利结局，另外有4篇文献结果显示早期活动有助于降低ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)，认为早期活动对ICU机械通气患者是安全的[9]。方秀花等[10]报道ICU内开展早期活动的32例危重患者中，26例次感觉轻度不适但能耐受，仅4例次无法耐受，1例出现静脉炎，无跌倒、管道滑脱等严重不良事件，提示ICU患者实施早期活动是安全的，不良事件发生率低、患者基本可耐受，但研究中患者的活动级别仅局限于床上坐起，如何提高活动级别仍需进一步探索。在另一项针对ICU机械通气患者以护士为主导的早期活动方案研究中，早期活动患者运动前、运动中、运动后颅内压、血氧饱和度、心率变化差异无统计学意义，患者依从性明显高于机械通气常规护理组，且VAP、下肢静脉血栓发生率明显低于常规护理组，提示该早期活动方案能减少并发症发生、具有较高的安全性[11]。

ICU机械通气早期活动是在20世纪90年代被提出，但迄今未能得到较好的践行，除了护理人员资源紧张而无法充分投入早期活动的实施外，还有医护人员对患者血流动力学改善、生命体征或担心由于早期活动造成不良事件引起医疗纠纷的原因，虽然目前的研究多提示早期活动对于ICU机械通气患者安全的，但研究的对象仍以内科成人ICU为主，在神经外科、外伤、烧伤等特殊病患中开展的研究正逐步进行。

3 早期活动患者的获益

3.1 ICU-AW

ICU-AW会对患者全身肌肉及自主呼吸均造成不利影响，严重时甚至可导致四肢瘫痪，长时间的卧床是引起ICU-AW的重要原因，早期活动对预防和减少ICU机械通气患者ICU-AW有较好的效果。有研究采用早期4步运动锻炼方案对ICU机械通气患者进行干预，结果与传统医护合作模式相比较，患者ICU-AW发生率明显降低(8% vs 26%，P<0.05)，认为多学科人员协作能使患者获得全面、及时、有效的治疗、护理和康复，并保证早期活动的实施，有效降低了ICU-AW的发生率[12]。另1项研究将重症加强护理病房慢性阻塞性肺疾病机械通气患者进行随机分组后，对照组给予常规护理干预，观察组在此基础上进行早期活动，结果显示观察组在4，7，10 d后的ICU-AW发生率分别为3.92%，7.84%，11.76%，均明显低于对照组的13.73%，23.53%，49.02%(P<0.05)，提示早期活动提高了患者肌肉力量，有效预防了ICU-AW的发生[13]。ICU-AW是一种相对无形但可对患者预后和生活质量产生深远影响的后遗症性疾病，早期躯体优化活动有助于预防ICU-AW的发生，ICU护士对ICU-AW充分认知及干预能力对评估和预防ICU-AW有重要意义，但从研究来看，ICU护士作为危重症患者的直接看护者，对ICU-AW普遍存在认知不足，缺乏一定识别及干预能力，仍需进一步加强教育培训来促进ICU-AW早期预防的开展[14]。

3.2 谵妄

谵妄是一种由于思维紊乱、意识水平改变或丧失、心理状态变化等引起的脑功能障碍急性发作，作为重症患者严重并发症是ICU患者预后不佳的关键独立预测因子，资料显示ICU患者机械通气超过72 h时谵妄发生率高达70%，尤其是老年重症肺炎机械通气患者，可导致意外拔管甚至死亡等高风险事件[15]。王琦等[16]针对老年重症肺炎机械通气患者实施了早期4级锻炼方式，对照组则采用常规护理干预，结果观察组谵妄发生率30.4%，明显低于对照组的52.1%，且谵妄首次发生时间明显延后、持续时间显著缩短(P<0.05)，提示早期实施4级锻炼有助于预防此类患者谵妄的发生、改善患者预后。在我院的早期研究中，针对外科重症监护病房(SICU)机械通气危重症患者实施早期活动标准化流程，结果与常规指导相比较，患者术后谵妄发生率明显降低、谵妄持续时间明显缩短(P<0.05)，表明标准化早期活动能有效减少SICU机械通气患者术后谵妄的发生、缩短谵妄持续时间，从而减少了术后并发症[17]。早期活动使得ICU机械通气患者在谵妄发生方面获益，从而节约医疗资源、缩短ICU入住时间、降低医疗费用，具有重要的临床意义。

3.3 VAP

VAP是机械通气患者最常见的并发症之一，有资料显示ICU机械通气VAP发生率为6%～52%，死亡率达19.4%～51.6%，而随着近年来ICU医学水平的提高，机械通气救治的危重症患者不断增加，VAP也有发生率随之增高的趋势[18]。郑燕梅等[19]将SICU患者分组，对照组给予常规ICU护理，观察组在此基础上于机械通气48 h内给予早期活动，结果显示观察组VAP发生率为10%，对照组为25%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为早期活动能缓解机械通气患者呼吸肌萎缩，在病情允许情况下实施早期活动有助于减少VAP的发生。另一项研究中针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者分别采用常规护理方法与早期活动护理方法进行干预，比较结果显示早期活动组患者VAP发生率较常规护理组明显下降，且两组不良事件发生率差异无显著性[20]。

3.4 下肢深静脉血栓(DVT)

ICU患者休克、血液高凝状态、制动、血管损伤等原因，更容易发生DVT，严重时甚至危及生命，资料显示ICU患者中DVT发生率为9.75%，对于无干预的ICU创伤患者其发生率高达60%[21]，足踝及膝关节主动被动活动有助于提高腓肠肌泵功能，屈伸、内外翻和环转活动可提高股静脉血液流速，能有效预防DVT的发生。夏艳秋等[22]对于入住ICU的慢性阻塞性肺疾病患者在常规护理基础上实施早期活动方案，结果显示试验组股静脉血流速度明显高于对照组，血浆D-二聚体水平则明显低于对照组，两组DVT发生率比较差异有统计学意义，试验组明显较低，提示早期活动能安全、有效地减少患者下肢DVT形成的风险。另一项研究中，给予ICU患者常规护理加4级早期活动，除了进行四肢主被动活动功能锻炼外，结合患者病情和身体功能制定针对性的4级早期活动锻炼方案，有效改善患者肌力和呼吸状态，防止肌肉萎缩和关节僵硬，从而降低了DVT的发生率，提高了患者自理能力，并促进病情的早期康复[23]。

3.5 生活质量

ICU长时间机械通气患者发生肌肉萎缩、VAP、谵妄等并发症，使得患者生活能力下降，而早期活动有利于促进机械通气患者身体机能康复、提升生活质量。许丽平[24]对ICU机械通气患者实施了早期活动干预，包括床上活动、床上坐起、床边坐立等，结果与常规护理相比较，患者Barthel指数评分明显更高，提示早期活动能有效提高患者生活质量。目前针对ICU机械通气实施早期活动对患者生活质量的影响研究不多，且多集中于近期生活质量的观察，在远期生活质量方面的影响研究仍有待加强。

4 影响因素

国外的相关指南提倡功能锻炼应开始于患者入住ICU后72 h内实施，延迟至患者病情好转后再实施则康复效果不明显，ICU患者早期活动在国外研究较多，患者离床活动率在24%～37%之间[25]，受到多方面因素如患者安全、人力、医护人员相关知识缺乏等影响，国内ICU机械通气患者实施早期活动起步较晚，开展也尚未广泛。国内最近的一项采用问卷形式对病情稳定的ICU患者调查结果显示，患者对于ICU早期活动相关知识了解程度不高，尤其是对“早期活动方案分为几个等级”的知识点了解程度最低，仅占14.0%(28/200)，多因素分析发现入住ICU时间越短、文化水平越低、急性生理性评分越低的患者对早期活动知识了解程度就越低，医护人员有必要开展宣教工作来提高ICU患者及其家属对早期活动的认知水平[26]。

ICU医护人员是患者早期活动的直接实践者，对早期活动的开展起到关键性作用，而ICU护士对早期活动知识、信念和行为直接影响早期活动的实施。在一项采用一般资料调查表和问卷调查的研究中，ICU护士对患者早期活动知识得分合格率为55.73%，信念得分为(20.28±2.47)分，77.5%护士认可早期活动的重要性，而行为得分较低，仅为(15.20±3.19)分，结果提示ICU护士知识有待提高、行为一般，应加强早期活动知识的学习、提高认知，促进早期活动在ICU临床中开展[27]。ICU患者分级化早期活动分为4个等级，分级化早期活动有助于提高血液循环、促进中央和周围灌注压、改善新陈代谢等，而研究显示ICU护士对患者分级化早期活动知识评估水平不容乐观，需要强化相关的培训和指导，提高ICU对分级化早期活动的认知水平[28]。

有学者认为人力问题是阻碍早期活动及康复锻炼实施的最大障碍，ICU护士是早期活动的主导者，国内相当多的医院ICU缺乏职业康复治疗师、呼吸治疗师等专业人员，护士人力缺乏严重阻碍了ICU早期活动的开展，相关研究也显示国内ICU开展早期活动的范围及强度均较低，而科室人力资源配备是否足够是排在第1位的影响因素，而是否可获取相关仪器和设备、是否进行早期活动相关专业知识培训则分别排在第2、3位，要提高ICU早期活动开展程度及质量，合理配置人力资源及相关仪器设备是必要条件[29]。

综上所述，在合理评估的前提下，ICU 机械通气患者实施早期活动是安全的，患者能最大化获益，不仅能减少如ICU-AW、谵妄、VAP等相关并发症的发生，还有助于促进患者肢体功能康复、缩短ICU入住时间、提高患者生活质量。尽管大量的研究证据表明ICU机械通气患者实施早期活动是安全、可行的，但目前国内早期活动在ICU机械通气患者中推广仍存在诸多不足和障碍，包括人力资源匮乏、缺乏相关器械设备、相关知识的培训工作滞后等问题，加上我国各地区经济水平、卫生条件相差过于悬殊，使得我国在借鉴国外开展早期活动经验时需要考虑更多方面因素。