曾繁余，陈军宁

(桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

临床医学专业是理论系统完善、实践极强的专业，目前国内临床医学专业通常为五年制本科，需要完成基础医学多门课程和包含内外妇儿等在内的近20个二级学科的临床医学等课程的学习，才可培养训练出具备基础医学和临床医学的基本理论和技能的专业型人才。伴随着医学模式的转变，衡量医学生优劣的标准不再限于记忆多少知识，更重视其在工作中能否胜任，能否根据临床实际情况完成临床工作。临床技能竞赛起到了临床医学教育教学示范工程的指导作用，自 2010 年由教育部高等学校临床医学专业教学指导委员会主办的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛首次举办以来，极大地调动了各高等院校加强医学生临床技能训练的积极性，发挥了临床医学教育教学示范工程的指导作用，同时也推动了医学人才和临床实践教学改革[1-4]。笔者以临床技能竞赛所涵盖的外科学考核内容，分析其对临床教学的促进作用，探讨乳腺甲状腺外科临床实践教学改革的方向。

1 临床技能竞赛概述

全国高等医学院校大学生临床技能竞赛由全国五或六大分赛区的初赛与全国总决赛构成，考核内容涵盖内科、外科、妇产科、儿科、急诊、麻醉、眼科、皮肤、耳鼻喉科、医学影像、病理等128项临床技能操作及相关知识点等多个学科专业的内容。竞赛旨在推动高等医学院校进一步加强临床实践教学工作，加强医学生“三基”培养以及医学生实践能力、科学态度和团队合作精神的培养，提高医学生的临床思维能力和操作水平，“以赛促训、以赛促学、以赛促教”，牢固树立临床技能培养在医学教育和人才培养工作中的核心地位，建立科学化、规范化、标准化的临床技能训练体系，有效地推动了医学人才培养模式和临床实践教学的改革，培养具有国际竞争力、全面发展的高素质医学人才，促进医学教育发展。竞赛通过医学生对创新模具、标准化病人(standardized patients，SP)等的应用，培养其规范的临床专业操作技能及运用能力，提升医学生的科学精神及人文素养，同时倡导相互协作的团队精神及创新意识，全面评判其临床思维和理论与实践相结合能力。

临床技能竞赛试题覆盖面广，强调的是基本理论、基本知识以及基本技能在临床实践中的重要性。试题均源于临床真实病例，不仅要考查学生的基本技能，更要考查学生的临床思维、临床决策、人文沟通、团队合作等多方面的综合能力。其中临床思维是竞赛的核心内容，贯穿整个竞赛。因此，在临床教学中必须有针对性地选择典型疾病患者，以疾病的临床特点为主线，设置问题，并逐步推进，让学生在解决问题的过程中将知识点牢记于心。如外科中的手术器械认识和使用；穿脱手术衣+戴无菌手套；缝合打结+拆线剪线；深部打结，等。真题如第五届竞赛试题：29岁女性，双乳肿块，要求行右乳内下象限2 cm×2 cm肿物切除。但消毒铺巾时故意暴露左侧乳腺(有意出错)，如果参赛者没有仔细审题，未核对患者信息，不进行肿块触诊，直接进行操作，就会开错刀，即使操作完美，也只能得零分。这些竞赛题的设计随时提醒学生，在医疗工作中不允许发生任何错误，每时每刻都必须严谨细致、胆大心细[5]。

此外，临床技能竞赛面向全国医学院校开展，不考虑全国医疗水平发展不均衡对各院校教学水平的影响。竞赛使用统一的考核标准和病例库，严格要求各参赛院校及团队严格、标准、规范培训参赛学生，这在一定程度上推动了各高校临床学科实践教学改革。竞赛自2010年首次举办以来已成功举办了九届，得到了全国高等医学院校的高度重视和积极参与，目前每届竞赛参加的高等院校都有上百所，由分赛区选拔出40多支代表队进入全国总决赛。我校自2011年首次参赛，并曾承办第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华南赛区分区赛。自参赛以来，我校获得华南赛区特等奖、一等奖、二等奖各两次，获全国二等奖、三等奖各两次。

2 临床技能竞赛对临床教学的促进作用

2.1 促进教学模式、教学法的多样化

临床技能竞赛的一个目的在于以赛促教。从目前的情况看，竞赛对于教学单位教学水平的提高已经显现初步成效。我国目前不同教学单位的教学模式不一、教学水平参差不齐，差距较大。除医学院直属附属医院外，其他教学医院普遍存在教学模式单一、教师水平不高、教学设备欠缺等问题，因此在规范化及准确性方面也较差。通过竞赛形式，教学医院逐渐重视师资力量培训，添置补充完善教学设备，构建教学系统，探索教学模式多样化，为长期的医学教育奠定基础[6]。建议适当增加临床医学生临床操作技能实践课时，加大对临床医学生临床操作技能培训力度。

教师从竞赛培训及参赛过程中总结和分析经验及教训，明确教学中存在的薄弱点，如教学模式单一、填鸭式教学法等。将多种教学模式、教学法应用到临床教学中，对于提高教师的教学意识和教学能力具有积极作用[7]。临床医学教学迫切需要更加适应临床需要的教学方法，以便较大程度提高医学生的临床技能水平。通过多种教学模式、教学法的合理应用，发挥不同教学模式、教学法的优势，突出医学生的角色作用，激发医学生学习兴趣、提高其积极性和主动性，促进实践动手、全面思考问题能力有效提升[8-10]。

2.2 提高临床带教教师的教学水平，形成优秀的带教教师团队

技能竞赛不仅考核学生的理论知识和临床实践能力，同时也考核临床教师的带教能力，体现带教教师的水平[7]。通过对学生进行竞赛培训，督促教师自我学习，促进了教师之间教学法和教学经验的交流[11]。学校要求所有临床带教教师在日常工作中严格要求自己和学生，规范化、标准化带教，定期开展临床实践教学研讨会。教师的积极投入、精心指导是临床技能竞赛以及临床实践教学取得良好效果的强有力保证，因此带教老师在具有扎实的理论知识和高超的专业技能的同时，必须不断更新、优化教学手段，做到理论联系临床实际，提升临床实践教学活力。带教老师将临床情景模式融入教学，缩短了理论与现实之间的差距，利于学生产生探究、解决问题的热情，便于有效提升他们的临床思维能力，培养他们的观察力、理解力及分析问题、解决问题的能力。学生了解、掌握的知识及技能越多，分析问题、解决问题的能力越强，对带教教师的综合素质要求就越高。带教教师的综合素质越高，越能够更好地调动学生的积极性和主动性，学会创新应用，培养学生的临床思维能力，提高临床决策水平。在每一次备赛阶段，抽调优秀的骨干教师参与参赛选手的培训和指导工作，大家共同商讨并学习有效的培训方法，有针对性地组织实践教学。同时，学校定期举办校级临床技能竞赛，提高教学效率和水平，把“以赛促教”的思想贯穿于日常教学中。学校制订了详细的考核项目和考核标准，规范各项操作技能的考核评价方式，每个学生在完成科室实习任务后都进行严格的出科考试，真正实现“以赛促学、以赛促教”。

2.3 提高医学生的实践技能操作水平和思维分析能力

临床技能竞赛赛制安排是通过应用创新模具、标准化病人(SP)等全面评判学生的临床思维和理论与实践结合能力。竞赛主要集中在考查学生临床技能操作上，强调操作的规范性和熟练度，重视团队合作能力。有学者认为只要挑选优秀学生，重点培训这些技能，就可以考出好成绩[12]。相比于未接受过技能竞赛培训的学生，参加培训的学生在临床实践技能水平、思维分析能力及心理素质等方面均有明显提升[13]。在实践技能方面，赛前的规范培训使学生能够较好地把理论与实践有机联系起来。在训练过程中，带教教师可以适时补充疾病本身进展可能出现的并发症及不当操作引起的并发症内容，让学生充分认识严格、规范操作的重要性。通过模型及模拟人上的反复训练让学生规范化掌握临床技能操作要领及步骤，再由临床带教教师带领学生选择合适的患者进行实际操作，能提高学生操作成功率，增强学生学习信心，掌握了临床所必备的技能操作。反复实践、反复练习还能提高熟练程度。因此学生完成培训后不仅熟练掌握操作的适应证、禁忌证及并发症处理的基础理论知识，更重要的是要针对不同临床场景能够在规定时间内规范地完成操作。思维分析能力方面，教师针对比赛项目要求的理论对学生进行针对性的强化教育，引导学生正确理解知识，如何对复杂的临床问题进行分析才能有效解决问题，使学生接触到更全面的临床知识，这些学生的处理整合信息、分析临床问题的能力由此得到提高。同时学生的心理素质也能在培训和参赛中获得一定的提升。通过培训及竞赛中近乎真实的临床场景，学生能体验到临床工作的气氛，磨炼了面对临床工作的心理承受能力以及应变能力，心理素质得到加强。学生进行充分有效的技能竞赛培训后再进行针对患者的操作，不仅能结合实践巩固基本技能，更能在处理急危重症时得心应手、恰当处理，避免因为技能生疏影响诊疗效果，引发医疗纠纷[14]。

2.4 对培养学生人文素养和团队合作的促进作用

医学生的人文素养是临床技能竞赛中重要的考核内容之一，贯穿竞赛全过程，渗透在每项技能操作中。竞赛要求学生在技能操作过程中时刻观察患者的反应，要始终和患者沟通和交流，动作要轻柔，操作后要给予语言上的安慰及整理衣物等。因此培训带教教师需将人文素养的培养融入学生临床实践教学中，结合切身体验及工作中的真实病例，以身作则，将人文素养体现在自己的一言一行中，向学生强调人文素养的重要性，从细节入手严格要求学生将人文关怀融入每一次训练中，将模拟人作为真正的患者，言语沟通到位，动作轻柔且规范，同时保护患者隐私，避免对患者造成身体和心理不适，使学生从思想上认识到人文素养对临床治疗经过及治疗效果的积极影响，以实际行动体现对患者的人文关怀。

团队协作方面，以团队形式进行的比赛加强了学员团队合作能力，巩固了团队合作的思想。如分组讨论，每组选一名代表回答问题，不足之处再由其他学生或教师进行补充，最后带教教师带领学生进行必要的床旁查体并进行小结。在讨论、采集病史、回答问题的过程中提高了学生的团队协作、临床思维能力。通过在技能、心理素质、思维能力、团队协作等各方面的强化，为学生更好适应临床工作打下了坚实基础。

总之，临床技能竞赛作为面对医学生的全国性专业竞赛，在医学院校中的影响力和认可度均极高。无论是对于成功取得参赛资格的医学生，还是对于仅仅参加了院校选拔赛的大部分学生，他们对于临床课程的学习兴趣、综合分析与解决问题能力、人文素养、团队合作意识等在一定程度上都得到了提高。特别是选拔进入竞赛的学生，由于参加赛前培训而获得了更多的机会，有利于巩固临床理论知识和熟练掌握实践操作技能，并通过竞赛进行展示。同时，竞赛也在一定程度上提高了带教教师的教学水平以及医学院校对于培养学生临床实践能力的重视程度。外科学是一门实践性极强的学科，临床能力的培养是其教育的核心内容。以临床技能竞赛为契机，通过吸取参赛经验教训，制订出适合各自院校实际情况的教学准则及考核条例，按照比赛要求严格要求每一位医学生，进而全面提高外科学临床实践教学水平及整体教学水平。