儿童过敏性紫癜临床分析与调护

2020-01-08彭玉刘晓向红孙香娟杨昆

中国中西医结合儿科学 2020年2期

彭玉，刘晓，向红，孙香娟，杨昆

作者单位：610000成都，成都中医药大学2018级中医儿科学专业研究生(彭玉，刘晓)；成都中医药大学附属医院儿科(向红，孙香娟，杨昆)

过敏性紫癜(Henoch-Schoulein purpura，HSP)又称Henoch-Schoulein综合征，是一种以全身毛细血管炎为主要病变的变态反应性疾病。过敏性紫癜主要以反复出现血小板不减少性紫癜为特征，可伴有胃肠道症状及关节肿痛；失治误治或治疗不彻底，约2/3患者6个月内可出现蛋白尿、血尿或管型尿等肾脏受损的临床表现，少数可能发展为慢性肾炎、慢性肾衰竭。研究显示儿童HSP每年发病率高达(3～26.7)/10万[1]。根据本病临床发病部位及特点，HSP目前新的诊断标准分为:单纯型、关节型、腹型、肾型、混合型、少见型[2]。

中医西医对于HSP的病因病机及治疗方法各有不同的认识。现代中医认为内有伏热兼感时邪是本病发生的主要原因，风湿热毒之邪侵袭，与伏邪相搏，损伤脉络，络伤血溢，而成紫癜，血液瘀滞，阻塞脉络，风热毒瘀，互为因果，互相影响[3]。现代西医学认为，本病的病因及发病机制尚需进一步研究以明确，现将HSP归属为自身免疫性疾病，多由细菌或病毒感染、食物过敏或不耐受、疫苗接种、胃肠道寄生虫、蚊虫叮咬、药物影响等引起[4-5]；且有研究表明HSP有遗传易感倾向[6]。

1 祖国医学对过敏性紫癜的认识

1.1 病因病机根据临床症状，本病应归属于“葡萄疫”“紫癜”“肌衄”等范畴，《外科正宗》:“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”提出本病起于四时之气，病机为邪毒传胃，久病可致虚等；《医林改错》：“紫癜风，血瘀于肤里。”指出了紫癜风的主症及血瘀病机。中医认为本病的内因主要责之小儿肺脾肾常不足，外因与外感风热湿热伤络、饮食失节致蕴生内热等相关。疾病后期多转化为阴证，虚证。

(1)感受外邪，由表及里，风、湿、热伏，迫血妄行，泛溢肌肤，积于皮下而成紫癜。原晓风教授概括小儿过敏性紫癜的机理为新感时邪引发伏邪导致内伤血证，即(风邪+六淫之外感时邪)过敏性，(新感+伏邪引动的内伤血证)紫癜，风邪为主要六淫之一，其过敏病因多与外感因素相关，尤其是风邪所挟其他外源性感染病邪侵犯上焦为主要发病因素[7]。

(2)饮食失节，蕴生内热，中焦胃热炽盛，引发阳明血证发为紫癜。常克教授根据“斑发于胃”的理论，提出儿童过敏性紫癜“病起中原(脾胃)，火燎八方(脏腑经络、上中下三焦、卫气营血、皮肤腠理、四肢百骸、七冲九窍、膏肓募原等身体各部位)，内郁之脾胃伏火与外因相合，易化火成毒，外泄肌表，则见皮肤紫癜[8]。

(3)热邪日久伤阴或素体阴虚，阴虚火旺，阴液耗伤，血随火动，离经妄行，形成紫癜。王天峰教授[9]认为“虚，热，瘀”为本病的病因病机，认为肾主封藏，为先天之本、脏腑阴阳之根、具有藏而不泄的特点，对血液的固摄具有重要的作用。紫癜反复发作，迁延不愈，累及于肾，耗伤阴血，内生血热，相火妄动，灼伤络脉，导致紫癜迁延难愈。离经之血即为瘀血，阻滞血行，加重出血或导致其反复发作。

(4)禀赋不足，脾气亏虚，气血生化不足，统摄无力，血溢脉外，积于皮下，而成紫癜。边红恩等[10]认为在于小儿属稚阴稚阳之体,气血不足,病情易转实为虚,脾虚气乏则统摄无权,血不循常，卒受热邪,易由气入营,破血妄行,渐入血分,遂形成紫癜。

2 现代医学对过敏性紫癜的认识

2.1 病因及发病机制现代医学认为本病的病因病机尚未明确，但多数研究证明过敏性紫癜与感染、食物不耐受、过敏反应等因素密切相关。

2.1.1 感染因素是HSP发病的首要诱因。研究显示过敏性紫癜是由于感染等因素形成的免疫复合物沉积并损伤毛细血管内皮，血管通透性增加，引起多器官水肿、出血和紫癜，累及胃肠黏膜毛细血管可出现各种消化道症状，如腹痛、呕吐和消化道出血[11]。常克教授等[12]对736例过敏性紫癜患儿进行统计分析，过敏性紫癜患儿感染率高达67.67%，另有研究中显示，过敏性紫癜患儿感染率为73.33%，其中肾型和混合型紫癜的感染率分别为100%和88.9%[13-14]。

2.1.2 食物不耐受是HSP发病的重要原因。食物不耐受是IgG介导的食物变态反应性疾病，食物特异性IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物，肠道通透性增加，引起组织发生炎性反应，出现皮疹及消化道反应[15-16]。陈波[17]认为HSP其发病机制复杂，致敏原诱发机体继发过敏反应被认为是HSP重要诱因。武庆斌等[18]专家指出IgE介导的食物过敏反应属迟发性反应，起病隐匿，大多由多种食物引发，少见单一食物引起，患者难以自我发现不耐受的食物。曹诗燕等[19]对114名腹型过敏性紫癜患儿进行11种食物特异性IgG抗体检测，其中102名(89.48%)的腹型HSP患儿存在食物不耐受。朱静等[20]对HSP患者进行食物不耐受检测中阳性率达77.0%。

2.1.3 过敏反应是HSP发病的常见原因。过敏反应是一种异常的或病理性的免疫反应，也叫变态反应。患者首次接触致敏原后，抗体应答激活补体及细胞成分，释放出生物活性因子，引起局部或全身过敏反应。同时可启动外源性凝血系统,使机体发生高凝状态，导致血管通透性增加，引起多器官水肿、出血和紫癜，病变累及胃肠黏膜毛细血管可出现各种消化道症状[11]。IgA、IgM和IgG形成的免疫复合物主要引起Ⅲ型超敏反应(血管炎型超敏反应)。梁晨等[21]对143例HSP组患儿研究中，血浆中IgG水平降低，IgA、IgM和IgE、补体C3水平均升高，得出Ⅲ型超敏反应、Ⅰ型变态反应均是HPS发病的重要环节。

3 中西医对儿童过敏性紫癜的临床调护认识

3.1.1 急性发作期饮食调护

3.1.1.1 皮肤型/关节型对于单纯型或(和)伴关节型紫癜的患者，临床中常让患儿清淡营养易消化饮食，禁止食用鱼虾海鲜类、腥发动风类等易引起高敏状态的食物及辛香刺激的调味料等物品。腥发动风之品指“发物”[22]，既指一些含有激素样物质的动物性食品，又指一些含有异种蛋白的食物，此类食物有诱发过敏原引起变态反应性疾病再次发生的可能性，还指一些具有较强刺激性的食物。可食用猪瘦肉及水果，建议多吃一些富含维生素C、K的食物，维生素C有保护血管的作用，维生素K可利于凝血和止血。富含维生素C、K的食物有橘子、西红柿、苹果、菠菜、猕猴桃、白菜、猪肝等。

3.1.1.2 腹型对于腹型紫癜发作期间应让患儿严格禁食，予静脉营养支持治疗，禁热敷、艾灸、揉腹、按腹等治疗，避免刺激肠道血管炎加重充血、出血。待消化道症状消失后，给予食物应遵循易消化、流质到半流质再到固体、精粮到粗粮、单一到多种的原则。徐海玲等[23]认为病情稳定后，逐渐添加饮食，食物添加顺序为:大米粥→猪肉碎→水煮菜。在大米、青菜、猪肉能够耐受的基础上，再添加其他食物。腹型紫癜患儿发作期间应绝对禁食坚果类食物，避免坚果碎渣刺伤充血、水肿的胃肠黏膜，引发或加重胃肠道出血。

3.1.1.3 肾型紫癜伴有肾损害(尿常规检出血尿、蛋白尿，甚至肾功能异常)应予常规肾脏病饮食护理，予低盐、低脂、优质蛋白饮食。

3.2 缓解期一般调护

3.2.1 饮食调护 HSP恢复期患儿以清淡营养易消化为原则，根据祖国医学的“药食同源”理论及辨证施膳原则，可参照《紫癜风(过敏性紫癜)中医护理方案(试行)》，风盛血热证患儿宜食可清热凉血的蔬果，例如雪梨、丝瓜、苦瓜等;湿热蕴结证患儿宜食清热除湿功效的食品，如绿豆汤、山药、薏苡仁、冬瓜等；阴虚火旺证患儿宜食能滋阴降火的蔬果，例如山药、枸杞子、黄瓜等;气虚不摄证患儿宜食可益气养血的蔬果，如红枣、桂圆等。

3.2.2 回避过敏原

3.2.2.1 食物性过敏原食物中某些特定的蛋白质是引起食物过敏的过敏原，常见食物有海鲜、鸡蛋、牛奶、花生、坚果；其次是大豆、小麦、鱼类、芝麻等，部分水果蔬菜如芒果、菠萝、莴苣、芹菜等[24]。徐海霞等[25]研究表明，当机体处于高敏状态时，除鱼虾海鲜类、腥发动风类及辛香调味料等禁止食用外，添加食物的一般规律是:(1)首先从淀粉类食物开始;(2)若已明确有些食物过敏原，需要严格禁食这种食物至少3个月，3个月后遵循由单一至多种、由少至多的原则，每次少量增加一种食品，观察2～3 d后无不良反应可增加另一种食物;(3)如果现未发现明确的食物过敏原，应多加限制高蛋白质含量的食品，多食富含维生素C、K的食物。

3.2.2.2 环境性过敏原空气环境中常见的过敏原为粉尘、花粉、柳絮、尘螨、油漆、动物皮毛等。田惠[26]根据实验室检查得出，变应原抗体检测中吸入物尘螨检出率最高(合并霉菌过敏3例、合并霉菌、蒿草、小麦过敏1例)，其次为霉菌和蒿草。尘螨是HSP患儿主要的吸入性致敏原。刘立林等[27]呼吸道致敏原中的主要成分为尘螨，防治过敏性紫癜重要的措施即尽量控制与螨的接触。患儿衣着应宽松舒适，以纯棉衣物较好，勤擦洗身体，避免皮疹处出疱疹及局部皮肤感染。保持室内清洁，勤开窗通风,将被子、枕芯等经常在阳光下暴晒，经常清洗及消毒日常生活用品，例如经常室内消毒，清洗和更换空调过滤器，使用蚕丝类床上用品并勤洗及定时除螨等措施，均可有效的减少室内尘螨。

3.3 运动及心理调护急性期HSP患儿应静卧休息，保持肢体功能位[28]，避免大幅度运动，避免磕碰伤，待患儿皮肤紫癜基本消褪后，嘱患儿活动量应逐渐增加，避免跑步、蹦跳等剧烈运动，避免长时间双腿下垂，以防紫癜新发。患儿临床缓解后3个月内，禁止上体育课及跑步等剧烈运动，以避免加重紫癜及引起新发紫癜,注意调节情志。司秀影等[29]对542例儿童过敏性紫癜回顾性分析中患儿及家属依从性较低，依从率仅58.67%(318/542)，故主管医生应更加注意与患儿家属详细介绍过敏性紫癜疾病特点及注意事项，减轻患儿家属的焦虑，并取得患儿家属的治疗和调护方面的充分配合。恢复期患儿应注重进行适量的运动锻炼，以增强体质，提高机体免疫力。