潘文龙 赵浩 周染云 刘慧

(中国人民解放军总医院第七医学中心，北京 100700)

颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁上的异常膨出，并非实质性的瘤，是脑血管系统常见疾病之一，动脉瘤破裂出血后引起蛛网膜下腔出血，是脑血管意外的3大因素之一，出血后病死率20%～30%，并且有较高的致残率，发病后致残率近60%[1-3]。近20年来，随着医疗技术的发展，血管内栓塞技术已经成为目前颅内动脉瘤治疗的主要治疗方法之一，具有损伤小、恢复快、简便、安全等优点,在临床上应用越来越成熟和广泛，并且在一定程度上能够降低患者的致残率[4-5]。我科2011年1月—2019年1月共收治797例颅内动脉瘤患者，并实施血管内栓塞治疗，取得满意效果，现将护理过程报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者共797例，其中男性315例，女性482例；年龄27～88岁，平均年龄58.6岁。患者入院后经头颅CT检查确诊蛛网膜下腔出血，头颅磁共振检查确诊为颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤382例，后交通动脉瘤273例，基底动脉动脉瘤64例，大脑中动脉瘤78例。患者临床表现不同程度的头痛、呕吐、意识障碍，根据Hunt-Hess 分级：Ⅰ级122例，Ⅱ级305例，Ⅲ215例，Ⅳ155例，术中单纯使用弹簧圈栓塞503例，支架辅助栓塞289例。

1.2治疗方法 本组患者均在全身麻醉下进行血管内栓塞治疗。患者平卧我院导管室检查床，常规股动脉消毒铺单，采用改良赛丁格技术进行股动脉穿刺，首选右侧股动脉入路，使用6F或8F动脉鞘，先行脑血管造影，评估脑血管情况及动脉瘤大小、位置。再导入6F或8F导引导管进行下一步栓塞治疗，导引导管到位后，加压滴注液500 mL加3 000单位肝素，予持续滴入，微导管到达动脉瘤腔内，进行弹簧圈填塞，复查造影，评估填塞效果。

1.3结果 本组792例患者血管内栓塞成功，5例血管迂曲严重，微导管不能准确到位，栓塞失败。本组患者术中再次破裂出血16例，术后快速给予脑室引流，降低颅内压处理，术中并发急性脑血栓形成25例，紧急进行血管内溶栓治疗。术后股动脉穿刺点并发血肿5例，下肢深静脉血栓形成3例，并放置下肢静脉滤器。1例患者选择颈动脉穿刺入路。死亡22例，其余患者均能康复出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1积极预防动脉瘤再次破裂 动脉瘤破裂出血后，在24 h内很容易发生再次出血，再出血后病死率会增加10%左右，因此要积极避免诱发动脉瘤破裂的有关因素[6]。保持病室环境安静，减少人员探视，患者绝对卧床休息，室内灯光柔和，予患者佩戴眼罩，减少因强光刺激，引起头痛、血压不稳定等情况[7]。遵医嘱给予血管活性药物，介入术前给与尼莫地平注射液4～5mL/h持续泵入，预防因蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛。抬高床头15°，减轻脑水肿，降低颅内压，保证脑静脉充分循环引流。护士有创操作尽量减少和集中进行，建立静脉通路在左上肢一次性给予留置20G粉色静脉针，避免在介入治疗时再次静脉穿刺。患者发病后，会有不同程度的恶心、呕吐，护士要备好负压吸引器，并嘱患者头偏一侧，避免呕吐物引起窒息。入院后避免过多移动患者，我院对蛛网膜下腔出血患者，急诊时直接收住在通用检查床，避免做CT检查时再次挪动患者，并且使用移动式床旁头颅CT，增加了患者诊疗的安全性。

2.1.2用药治疗及护理 根据患者的血压情况，进行降压治疗。一般维持在110/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)左右，避免血压增高引起继发性脑出血，对于长期高血压患者，将血压控制在基础血压的80%左右，以保持脑血流灌注，避免因血压低而导致脑梗死发生。一般予乌拉地尔注射液100 mg+0.9%氯化钠30 mL，使用50 mL注射器持续泵入，根据血压测量值，及时调节剂量。动脉瘤破裂后，溢出的血液对血管和血细胞产生多种血管收缩物质，引发脑血管痉挛，遵医嘱使用尼莫地平注射液4～5 mL/h持续泵入，预防脑缺血的发生，在介入治疗前至少2 h前就使用。使用甘露醇注射液降颅压时，准确记录液体出入量，并记录在护理记录单中。详细询问患者有无过敏史，必要时进行碘过敏试验，并监测患者肾功能，根据具体病情评估是否能够耐受介入术中使用大量的碘对比剂，做好高危人群的提示和记录。

2.2术中护理

2.2.1全静脉麻醉及护理 血管内栓塞治疗在全身麻醉下进行，一方面保证术中患者的安全，易于控制生命体征的变化，保证术中操作的精准性，避免因患者的不配合引起不必要的并发症，另一方面，利用术后患者的恢复，可以根据病情变化决定患者术后的监护级别[8]。介入护士要配合麻醉师给药，进行术前诱导麻醉。麻醉后，再给予留置导尿管，避免清醒状态下，对患者的尿道刺激大。插管时尿管前端涂抹利多卡因凝胶，减少术后导尿管对尿道的刺激。各种管路保持固定在患者身体左侧，清晰可直接观察处，利于麻醉师和介入护士给药操作，同时避免影响介入术者操作。护士将麻醉机、监护仪、治疗车固定摆放位置，避免血管机C臂在头部旋转与其他设备仪器发生碰撞，我科在地面上使用黄色标签进行设备仪器的位置固定标记，每次按照标识一步到位摆放，保证安全。

2.2.2加压滴注液的使用 脑血管介入治疗中，持续加压滴注是非常重要的，预防导管内血栓形成。本组患者使用0.9%氯化钠注射液500 mL进行加压滴注，加压压力为300 mmHg，遵医嘱加入肝素2 000～3 000单位，肝素钠注射液12 500单位2 mL/支，使用10 mL注射器抽吸2 mL肝素钠注射液+10 mL生理盐水稀释，稀释液约为1 mL，含1 000单位肝素，根据患者体质量给予肝素量。术中时刻观察液体袋，及时更换，避免压力不足造成回血或液体不足进入空气，造成栓塞缺血事件的发生[9]。本组患者均为脑出血患者，在给予全身肝素化时，比较慎重，只有在需要支架辅助栓塞的289例患者中，在支架置入前静脉给予全身肝素化，首次剂量为患者体质量的2/3，并记录首次给药时间，每隔1 h给予首次剂量的1/2。

2.2.3监测与观察 术中持续监测患者的生命体征变化，血压异常波动，及时报告给术者，分析原因，对症处理。如果动脉瘤再次破裂出血，介入护士要快速反应，拿取弹簧圈，进行弹簧圈填塞，并准备降压处理。术后协助进行头颅CT扫描，对比术前术后的CT影像学变化。术中介入护士要及时报告碘对比剂用量，总量尽量不超过300 mL，可根据患者的体质量和化验结果，提前计算最大使用剂量：5 mL×体质量(kg)/血清肌酐(mg/dl)[10]，保证患者术后恢复，减少造影剂肾病并发症的发生。有研究[11]表明，造影剂肾病已成为医源性性急性肾衰竭的第3位原因，积极预防具有重要的现实意义。

2.3术后护理

2.3.1股动脉穿刺点的护理 介入栓塞术后，根据抗凝药的代谢情况和动脉压力大小，决定是否拔除动脉鞘。如果术后直接拔除动脉鞘，人工压迫15 min，给予旋压式压迫器压迫止血，压迫6 h后，进行压力旋转减压，观察穿刺点有无渗血，循序渐进进行压力解除，6～8 h内松解到无压力状态，鼓励尽早进行床上肢体活动，避免长期压迫对皮肤的损伤，同时避免深静脉血栓的形成。如果术中大量抗凝药物治疗，术后先行留置鞘管3 h，后拔除动脉鞘，减少穿刺点出血的发生，在压迫器上记号笔记录压迫时间和拆除时间，观察压迫肢体皮肤的颜色并记录。嘱患者肢体保持平直，制动12 h，躁动患者，给予肢体约束。发生血肿后，医务人员第一时间积极进行家属和患者的解释工作，取得治疗配合。本组患者5例发生较大的穿刺点血肿，经过加强弹力绷带压迫和皮下切开引流血肿，局部热敷，理疗等措施，2周后恢复良好。

2.3.2预防下肢深静脉血栓形成 脑血管病患者因为活动能力差，留有不同程度的肢体活动障碍，加之合并多种慢性病、血流速度缓慢、血管壁损伤和高凝状态，是深静脉血栓形成的高危人群，严重威胁患者的身心健康[12]。由于解剖因素，左下肢发病率高于右下肢，应做好重点观察。术后观察患者下肢皮肤温度、感觉、足背动脉搏动、有无水肿等，护士指导家属给予患者肢体按摩(比目鱼肌和腓肠肌)、保暖，可以穿长筒弹力袜，肢体活动障碍者可以气压泵治疗及足底静脉泵治疗。并给予高营养、高蛋白、高热量饮食，多食新鲜水果，特别注意高龄患者存在胃排空延长、胃肠功能减退现象，少量多餐，避免胃潴留发生，避免便秘[13-14]。对于发生深静脉血栓的患者，监测双侧大小腿的周径，部位：大腿在股骨内测髁上缘10 cm，小腿在外踝尖部上20 cm处，做好记录。无禁忌证抬高患肢20°～25°，嘱咐家属或患者避免按摩肿胀侧，防止血栓脱落，造成肺栓塞。严重者置入下腔静脉滤器，做好抗凝溶栓治疗。

3 小结

颅内动脉瘤血管内栓塞治疗虽然简便、损伤小、恢复快，但同样作为一种有创的侵入性操作，仍旧具有一定的风险性，术中导管、导丝的机械性刺激，容易引发动脉瘤再次破裂出血，术中再次破裂概率为1.3%～8.0%， 还可能出现脑血管痉挛、脑血栓形成等严重并发症[15-16]。因此，围术期的护理要找准治疗关键所在，制订有针对性的护理措施，在预防动脉瘤再次破裂的诱发因素方面、预防脑血栓形成方面及术后的监测要点方面，给予准确详细的护理措施，提前干预，紧密配合介入医师治疗，减少致残率、提高治愈率，有助于改善患者的生活质量。