白伟良，周倩，李进兴，刘天聪，孙阳

（中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科，沈阳 110004）

打鼾和张口呼吸会影响儿童的身高、智力、牙齿及面部发育［1］。而儿童打鼾的主要病因是扁桃体及腺样体肥大，同时腺样体肥大也是引起儿童中耳炎及鼻窦炎的重要原因之一［2］。随着人们生活水平的提高，诊疗技术的改进，该疾病越来越被人们重视，目前手术是治疗该疾病的最好手段。随着鼻内镜、电刀、等离子射频技术的应用，该疾病手术的并发症越来越少，但一旦发生并发症，如果不及时处理，会带来严重后果，现将近年本院该疾病手术出现并发症的急救情况报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月至2017年12月于我院就诊的患儿928例，其中，男733例，女195例，年龄1～12岁，平均年龄为4.7岁。

1.2 临床症状

患儿因为存在鼻塞、打鼾、睡眠时张口呼吸、流鼻涕、憋气或中耳炎而要求手术治疗，有的患儿只出现单一症状，有的同时出现若干症状。

1.3 手术前准备

术前化验血常规及凝血5项，行心电图、胸片等常规检查，完善电子鼻咽喉镜及鼻窦CT等专科检查，注意控制儿童哮喘等基础疾病。

1.4 手术方法

全部患儿均采用仰卧位，全身麻醉成功后，行扁桃体的切除：常规消毒，铺无菌手术单，以电刀切开扁桃体被膜，一般先切除左侧扁桃体，从扁桃体上极开始，分开扁桃体外侧被膜，然后切开扁桃体下极，游离扁桃体背面，最后将扁桃体切除，同法切除右侧扁桃体。电刀条件：电切25，电凝30；腺样体切除方法：在鼻内窥镜下，以自动切割器将鼻咽后壁腺样体切除，注意保护圆枕，局部压迫并电凝止血。

2 结果

2.1 术式的选择

根据患儿的具体病情以及家属的要求，有61.10%（567/928）患儿行单纯腺样体切除，有38.47%（357/928）患儿行扁桃体及腺样体联合切除，仅0.43%（4/928）患儿行单纯扁桃体切除术。

2.2 手术效果评估

随访时间为1年，其中显效及有效率为97.52%（905/928），患儿手术后症状明显改善；无效率为2.48%（23/928），患儿手术后仍存在鼻塞、流鼻涕及睡眠时打鼾，症状缓解不明显。

2.3 术后并发症

2.3.1 出血：术后24 h之内的出血为原发性出血，24 h后出血为继发性出血。本组病例中有0.32%（3/928）出现了原发性出血，其中33.33%（1/3）需要经全麻手术止血治愈；有0.97%（9/928）术后出现了继发性出血，其中44.44%（4/9）发生在术后2 d，11.11%（1/9）发生在术后3 d，22.22%（2/9）发生在术后1周，有22.22%（2/9）发生在术后10 d。其中进入手术室止血治疗的有44.44%（4/9），分别发生在术后2 d（2例，占22.22%）、3 d（1例，占11.11%）和1周（1例，占11.11%），其余55.56%（5/9）未经手术自愈。

2.3.2 发热：有0.86%（8/928）患儿出现术后发热并超过39 ℃，其中0.22%（2/928）连续发热2周后治愈，并且对退热药物不敏感。

2.3.3 颈椎半脱位：0.22%（2/928）患儿术后出现颈部活动受限，经诊断为颈椎半脱位，颈托保护治疗1周后痊愈。

3 讨论

治疗儿童鼾症的常见术式为鼻内镜下腺样体切除，扁桃体及腺样体联合切除，单纯切除扁桃体等3种术式［3］。本组病例中，有61.1%患儿单纯行腺样体切除手术，多于扁桃体切除患者；男性儿童733例，远多于女性儿童；但各组手术患儿的年龄没有差异。扁桃体和腺样体肥大是儿童打鼾、鼻塞、流鼻涕的原因之一，但并非唯一原因，其他的疾病，如儿童变应性鼻炎［4］、鼻窦炎、鼻中隔偏曲都会引起类似的症状［5］，这些疾病之间有一定联系，又各自独立，对诊断和治疗都有干扰，所以影响手术后效果的原因很多，本组病例有2.48%（23/928）术后与术前症状差别不是很明显，有的家属不理解、甚至不配合治疗，更加影响了治疗效果，所以术前要做好交代，降低患者预期期望和阈值，且术后应对鼻炎、鼻窦炎等一些原发病给予积极治疗。

出血是扁桃体及腺样体手术后重要并发症，需要紧急处理。不同的手术方法会影响手术中或术后出血以及手术时间［6-7］。扁桃体手术方法有扁桃体挤切术、扁桃体剥离术、扁桃体电刀切除术、扁桃体等离子切除术等，本研究中采用电刀切除扁桃体，该技术既能保证彻底切除扁桃体，又能减少术中及术后出血，对于腺样体采用的是鼻内镜下电动切割钻切除腺样体，后电凝止血，此种方法手术中层次清楚，止血也很彻底。应用此技术，原发性出血仅为0.32%（3/928），低于国外的扁桃体术后出血率（1.88%）［8］，出血的患者中有33.33%（1/3）需要经全麻手术止血治愈。本组病例继发性出血高于原发性出血，发生率达0.97%（9/928），但也低于国外的报道。国外报道［9］继发性出血率为2.6%，继发性出血的患者中有44.44%（4/9）需入手术室积极止血治疗，其余继发性出血未经手术治疗自愈。采用新的治疗方法和手段很好地控制了原发性出血［10］，但继发性出血率并没有下降，可见继发性出血与手术方法关系不大，与患儿体质、进食的时间、食物的粗糙程度、血管的表浅解剖位置及变异有关。由于患儿不会吐血，刚开始出血时，往往咽到胃里，过一段时间才吐出，所以有时不易评估出血的具体时间以及出血的严重程度，本研究继发性出血中的有2例在全麻止血中发现了活动出血点，另外2例并没有发现明确出血点，可能为一过性，由于患儿体质量轻，血液储备少，检查配合程度差，稍有出血会引起严重后果，一旦发生术后出血要密切观察、及时补液。如果有进行性新鲜出血，进入手术室止血是治疗的关键。

由于吸收热的存在，发热是任何手术术后都可能出现的并发症，往往不严重，经服用退热药及多喝水，常常可以自愈。腺样体及扁桃体手术患儿由于是口咽部手术，饮水的能力差。本组病例术后有0.86%（8/928）患儿出现术后发热并超过39℃，其中有0.22%（2/928）连续发热2周，而且对退热药物不敏感，经补液，预防感染，对症治疗，均获痊愈。

寰枢椎关节半脱位是腺样体手术后的一种罕见并发症［11］，也叫Grisel综合征，主要表现是颈部疼痛并且活动受限，产生此类并发症原因较多，局部感染或者炎症反应引起寰枢椎关节不稳定是原因之一，术后患儿由于疼痛而使颈部长期保持某种体位，可能易于造成颈椎半脱位，早期发现、早期治疗是治愈的关键［12］，国外有因未及时发现而导致治疗效果差的报道［13］，本组病例均经积极治疗痊愈，无其他并发症。