姚 欢，龚佳萍

(北京市朝阳区桓兴肿瘤医院影像科，北京 100122)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)为头颈部常见的恶性肿瘤，在甲状腺恶性肿瘤中占90%以上，其生长缓慢、恶性度低，极少发生远处转移，然而30%～80%的患者可在早期发生淋巴结转移，影响肿瘤分期和治疗方案的确定[1-3]。虽然临床淋巴结处理尚存在争议，淋巴结转移及清扫范围尚未明确，但淋巴结转移区域清扫已达成共识[4]。甲状腺癌淋巴结转移多发生于Ⅳ、Ⅲ区淋巴结，亦可埋于喉返神经后方、气管旁、颈内静脉及颈总动脉深面等，被胸锁乳突肌所覆盖，触诊难以发现，因此需要影像学检查明确诊断[5]。其中，高频超声与CT为甲状腺手术常用的检查方法，均为无创性检查方法，临床意义显著，可作为甲状腺肿瘤良恶性的重要诊断依据。随着超声与CT诊断技术的广泛应用，颈部淋巴结转移检出率明显提高，这对淋巴结清扫范围选择及诊断具有重要意义。本研究旨在探讨CT结合高频超声对PTC颈部淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2017年1月至2018年6月在北京市朝阳区桓兴肿瘤医院诊治的50例PTC疑似颈部淋巴结转移患者作为研究对象，其中男20例、女30例，年龄40～78岁，平均(58±6)岁。PTC根据美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统(第8版)病理分期[6]：Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例。纳入标准：①原发灶经病理确诊；②颈部触诊Ⅱ～Ⅵ区未见可疑肿大淋巴结；③均行颈部CT及高频超声诊断；④初次手术患者。

1.2检查方法 所有患者均行CT、高频超声检查，其中CT检查采用德国西门子EMOTION16排螺旋CT(型号：HiSpeed CT/e Dual)，患者取仰卧体位，颈部可垫高、尽量后仰，舌骨水平至主动脉弓上缘水平为扫描范围。层厚5 mm、层间距5 mm，螺距因子1.0。静脉注射碘海醇80～100 mL进行双期增强扫描，1.5～2 mL/kg，速度3 mm/s，动脉期延迟20 s，静脉期延迟60 s，对病灶进行2 mm薄层扫描，图像传送至影像工作站。

高频超声检查使用美国GE-LOGIQ-E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6～15 MHz，患者取仰卧位，头颈部充分暴露，常规扫查甲状腺双侧叶及峡部，观察结节大小、部位、形态、边界、内部回声、病灶与周围组织关系、颈部是否出现肿大淋巴结等，同时利用彩色多普勒血流成像技术对病灶血供进行观察。

病理检查根据耳鼻咽喉头颈外科学会关于颈部淋巴结分区对阳性淋巴结的诊断标准进行评估。术中颈清扫标本整块切除后，术者根据解剖标志划分为5块区域(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区)，并分别做出标记。病理科医师取材识别标本，获取淋巴结并进行观察分析统计，报告标本中所检测的淋巴结数量、转移淋巴结的分布区域。

所有影像资料分别由两名具有5年以上工作经验的医师阅片，不知晓患者病情。对于出现分歧者可由第3名医师共同参与阅片，取最终统一结果。高频超声与CT影像单一诊断，或联合诊断结果为PTC颈部淋巴结转移，即可确诊。

1.3诊断标准 淋巴结转移癌的CT诊断标准[7]：囊性变或坏死；钙化呈粗大状或细小状；环形强化，或合并不均匀强化；强化明显，但淋巴血管不强化。高频超声诊断标准符合以下任何一项：局部或弥漫性高回声；粗大或细小钙化；囊性病变；近圆形，其长短径<1.5。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CT结合高频超声诊断颈部淋巴结转移的临床价值分析 以术后病理诊断结果为金标准，CT与高频超声联合诊断的灵敏度、特异度及准确度均明显高于CT、高频超声单独诊断。见表1。

表1 CT和高频超声诊断颈部淋巴结转移的临床价值分析

2.2颈部淋巴结转移符合率 手术结果显示颈部淋巴结转移47例，其中颈中央区转移28例，颈侧区转移19例。CT、高频超声在颈中央区、颈侧区淋巴结转移的诊断符合率比较，差异无统计学意义(χ2=0.084，P=0.771；χ2=0.000，P>0.999)，而联合诊断的诊断符合率显著高于CT、高频超声单独诊断(χ2=7.231，P=0.007；χ2=8.393，P=0.004)。见表2。

表2 CT和高频超声颈部淋巴结转移符合率[例(%)]

2.3颈部淋巴结转移影像学特征 CT表现：淋巴结短径范围4.5～37.6 mm，平均(8.9±3.3) mm，其中33例淋巴结短径>10 mm，明显不均匀强化，囊变，35例淋巴结内钙化；肿大淋巴结包裹，颈静脉被压扁、侵犯，其中4例有颈动脉鞘前缘可见肿大淋巴结，内可见混合型钙化。超声影像学表现：35例颈部淋巴结转移患者，可见圆形、类圆形病灶，边界欠清晰，长径/短径<2，淋巴门结构模糊；内部回声以不均性低回声为主，血流丰富。

3 讨 论

PTC多发于30～50岁中青年人群，其病因临床尚不明确[8-9]。PTC发病隐匿，无明显痛感，患者多因体检、触及颈部结节而就诊，PTC恶性程度不高，通过早期诊断、手术切除，多数患者预后良好[10-11]。但大部分PTC患者在病情确诊时已合并颈部淋巴结转移；相较于原发病灶，转移病灶的存在造成的危害更大，甚至需要二次或三次手术切除，严重威胁患者的生命健康。虽然实施淋巴结预防性清扫可降低肿瘤复发率，但其可能会导致甲状旁腺、喉返神经损伤等并发症。因此临床在切除PTC病灶的同时，应准确识别明确转移淋巴结，并及时将其切除，这是预防复发的关键。研究发现，早期局限于甲状腺、无淋巴结转移的患者，5年治愈率达90%，因此早期诊断尤为重要[12]。近年来，随着高灵敏度彩色多普勒超声、高分辨率灰阶超声的发展及使用，超声已在PTC常规诊断中广泛使用。由于肿瘤呈浸润性生长，不同方向肿瘤对甲状腺组织的浸润程度不同，且肿瘤无真性包膜结构，故肿瘤形态以不规则为主，边界模糊。与彩色多普勒超声相比，CT具有独特优势，而甲状腺由于含碘量高，血运丰富，表面被完整双层被膜覆盖，所以在CT上密度较邻近脂肪、肌肉等组织更高，这使CT扫描甲状腺能与周围组织清晰辨别，显示更清晰[13-14]。

目前，国内外关于PTC颈部淋巴结清扫、清扫范围尚存在争议。依据美国甲状腺协会2015年发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌治疗指南》，术前明确是否存在颈部淋巴结转移，对手术方式的确定、预后判断有重要的指导意义；同时指南推荐将超声作为首选辅助检查，但超声检查范围局限于浅表淋巴结，且检查结果受操作者个人经验、主观判断影响，敏感性、特异性较低[15]。而多层螺旋CT扫描诊断不受操作者的经验与操作水平影响，可完整评估颈部区域，扫描层波可精确到微小病灶的扫描检查，其诊断准确性较高[16-17]。本研究结果显示，CT与高频超声联合诊断的灵敏度、特异度及准确度均明显高于CT、高频超声单独诊断；高频超声在甲状腺内占位病变大小、位置及数目，尤其是直径<1 cm病灶的诊断中，较CT更有优势。而CT具有较高的空间分辨力，且通过多平面重建能更清晰、直观地显示病灶与周围正常组织、结构的关系，可通过对比剂显示病变性质、范围，尤其是在病灶向气管旁、脊柱及颅骨周围转移方面优于高频超声，因此在PTC是否淋巴结转移的诊断中，CT结合高频超声诊断具有显著优势[18-19]。

本研究中，高频超声诊断有14例假阴性病例，分析病理诊断结果发现，肿瘤侵犯气管外膜、管壁，但无局限性隆突、明显变形等，故导致误诊。由于PTC伴有颈部淋巴结转移时，可表现为囊壁内乳头状结节强化、囊性变或颗粒状钙化等，所以在CT诊断中，仅以淋巴结短径大小作为是否转移指标灵敏度、特异度较低。本研究结果显示，CT与高频超声联合诊断的符合率明显高于CT、高频超声单独诊断，这是因为两种方法联合诊断，可弥补一种方法诊断的不足，减少误诊漏诊的发生，以此指导临床选择科学合理的治疗方法。高频超声下，转移淋巴结常见皮质髓质分界不清、砂砾样钙化、内部回声不均、囊性变、血流丰富而紊乱、短轴长轴比>0.5等特征。本研究中，高频超声颈中央区转移、颈侧区转移诊断的符合率分别为67.86%、84.21%，与王志民等[20]的研究结果相似，说明颈侧区高频超声诊断准确率高于颈中央区，其原因可能由是骨骼、气体等干扰所致。

综上可知，明确PTC是否存在颈部淋巴结转移对于确定治疗方案、预后改善有重要意义。而CT结合高频超声诊断可实现两者优势互补，提高诊断符合率、灵敏度、特异度及准确度，为是否需淋巴结清扫提供参考依据。随着研究的深入，有学者发现CT或超声诊断淋巴结转移的影响因素为钙化、血流强化程度[19]，但这些征象在微小转移淋巴结中显示情况较差，CT与超声均不能准确显示。因此，如何明确诊断出较小淋巴结仍是影像学工作人员面临的主要问题，未来需进一步研究。