陶 岩，赵尧平，张 伟，周 雁，王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

小儿马蹄足手术是小儿骨科常见的治疗足踝部畸形的手术，术中对足内侧、背侧、外侧和后侧需要切口进行松解矫形，手术时间较长，创伤相对较大，术后早期疼痛剧烈，患儿往往很难耐受，因此，术后的早期镇痛十分重要。内收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)复合腘窝入路坐骨神经阻滞(sciatic nerve block，SNB)是目前临床普遍使用的阻滞镇痛方法[1-2]。ACB主要作用于小腿内侧、内踝和足内侧的皮肤感觉，腘窝入路SNB可作用于除小腿内侧、内踝和足内侧外的下肢骨骼肌肉和皮肤。ACB常用于临床膝关节手术的术后镇痛，可减少患者围手术期辅助镇痛药物的使用量，只阻滞感觉神经，对股四头肌肌力的影响较小，有助于患者术后的早期活动和功能锻炼，对降低患者术后下肢血栓的发生率，缩短患者术后住院时间具有积极作用。腘窝入路SNB是足踝及小腿远端神经阻滞的常用方法，临床常用于足踝部手术的麻醉和镇痛。行程长，由于坐骨神经位置较深，前路SNB的穿刺操作难度较高。与成年人相比，儿童的坐骨神经位置较浅，穿刺路径较短，高频超声下，组织结构显示清晰，大大提高了穿刺的成功率。近年来，超声介导的腘窝入路SNB广泛应用于儿童下肢手术患者，由于神经阻滞通常在患儿全身麻醉后实施，ACB+腘窝入路SNB时，应注意患儿体位变换时(ACB取平卧位，腘窝入路SNB取侧卧位)的气道管理，可能出现气管插管打折、气管插管移位、喉罩位置变化等。本研究旨在探讨超声引导SPDI下肢神经阻滞用于小儿马蹄足术后早期镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年3月至2019年3月在北京积水潭医院行择期小儿马蹄足手术患儿40例，男24例、女16例，年龄3～10岁。纳入标准：①确诊马蹄足且接受手术治疗患儿；②年龄3～10岁；③美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①局麻药过敏者；②凝血功能障碍者；③穿刺点感染者；④患儿家属拒绝。所有患儿依据随机数字法分为一针两点注射(single-puncture dual injection group，SPDI)组和对照组，每组20例。本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准，患儿家属均签署了知情同意书。

1.2方法 两组患儿入手术室后，常规监护血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放非手术侧上肢外周静脉，静脉输注复方乳酸钠林格注射液。给予面罩吸氧，使用舒芬太尼(0.2 μg/kg)+丙泊酚(2 mg/kg)+罗库溴铵(0.6 mg/kg)进行全身麻醉静脉诱导，肌松药起效后，行经口明视下气管内插管，术中采用七氟烷和丙泊酚维持麻醉，并根据患儿血压心率、呼吸、肌松变化，间断给予舒芬太尼、罗库溴铵。

全身麻醉完成后，SPDI组行ACB+前路SNB，操作前再次确认患肢，患儿取仰卧位，患肢呈略外展、外旋位。常规消毒铺巾后，使用超声高频探头辨认缝匠肌、长收肌、大收肌、股动脉、收肌管、坐骨神经等重要解剖结构[3](图1)，采用平面内进针技术，将距探头0.5～1 cm位置作为穿刺点进行穿刺，确定穿刺针经皮肤、皮下组织、穿过缝匠肌，进入内收肌管间隙，且针尖位于股动脉外侧，负压回抽无血后注入0.3%罗哌卡因注射液；随后，穿刺针退至皮下，调整进针方向，穿过缝匠肌、从股动脉和股深动脉中间穿过长收肌和大收肌，到达大收肌下间隙坐骨神经周围，注入0.3%罗哌卡因注射液(图2、图3)。

AC：内收肌管；AMM：大收肌；F：股骨；FA：股动脉；PFA：股深动脉；SM：缝匠肌；SN：坐骨神经

图1 内收肌管和坐骨神经

AMM：大收肌；F：股骨；FA：股动脉；SM：缝匠肌；SN：坐骨神经；白色圆点圈示为股动脉外侧，内收肌间隙0.3%罗哌卡因注射液扩散情况

图2 内收肌间隙局麻药扩散情况

AMM：大收肌；F：股骨；FA：股动脉；SM：缝匠肌；SN：坐骨神经；白色圆点圈示为大收肌下间隙坐骨神经周围0.3%罗哌卡因注射液扩散情况

图3 大收肌下间隙局麻药扩散情况

对照组(ACB+腘窝入路SNB)使用超声高频探头辨认缝匠肌、长收肌、大收肌、股动脉、收肌管、坐骨神经等重要解剖结构，采用平面内进针技术，进行ACB；随后，患儿取侧卧位，患肢在上，通过超声探头辨认腘动脉、股二头肌、半膜肌、坐骨神经等重要解剖结构，采用平面内进针技术，在坐骨神经分叉处行SNB[4-7](图4)。两组神经阻滞操作均使用相同仪器设备，并由操作熟练的同一麻醉医师实施，两组0.3%罗哌卡因注射液使用量均为3 mg/kg。

SN：坐骨神经；Needle：穿刺针

1.3观察指标 记录两组患儿的神经阻滞操作时间(自观察目标结构至注药完成)，术后患儿拔管即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h的改良面部表情评分(the modified faces,legs,activity,cry and consolability scale,FLACC)，术后24 h内患儿恶心呕吐和辅助镇痛药的使用情况。

2 结 果

2.1两组患儿一般情况比较 两组患儿性别、年龄和体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患儿阻滞操作时间、术后恶心呕吐情况和FLACC评分比较 SPDI组阻滞操作时间较对照组短[(188±75) s比(296±120) s](t=11.650，P=0.002)；SPDI组术后24 h恶心呕吐3例(15.0%)，对照组2例(10.0%)，两组发生率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.000，P>0.999)。两组术后6 h、术后12 h、术后24 h的FLACC评分呈升高趋势，不同时点间比较差异有统计学意义P<0.05，组间、组间和时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患儿术后24 h内均未使用辅助镇痛药物。

表1 两组患儿一般情况比较

对照组：内收肌管阻滞+腘窝入路坐骨神经阻滞；SPDI组：一针两点注射内收肌管阻滞+前路坐骨神经阻滞；a为χ2值，余为t值

表2 两组患儿FLACC评分比较 (分，

FLACC：改良面部表情评分；对照组：内收肌管阻滞+腘窝入路坐骨神经阻滞；SPDI组：一针两点注射内收肌管阻滞+前路坐骨神经阻滞

3 讨 论

小儿马蹄足手术是小儿骨科常见的足部畸形矫正手术，手术时间长、手术切口多(足内侧、背侧、外侧、后侧均有切口)、创伤大，故患儿术后疼痛剧烈，术后早期镇痛十分重要。目前，ACB+腘窝入路SNB已广泛应用于临床，坐骨神经阻滞时患者处于全身麻醉气管插管状态，腘窝入路SNB患者体位变换时可能引起气管插管移位、气管插管脱管等，而前路SNB可避免体位转换，降低患者因体位变换导致的手术风险，但坐骨神经位置较深、穿刺路径长、穿刺过程需避开股动脉、股静脉、股深动脉、股深静脉等血管，行体表定位前路SNB对操作者神经阻滞技术的要求较高，操作风险高。随着超声技术的发展，超声引导下前路SNB逐渐应用于临床[8-9]。成人坐骨神经位置较深，超声成像的清晰度较差，需联合神经刺激器才能明确坐骨神经位置及穿刺针的针尖位置[10-16]。与成人相比，小儿体重轻、大腿围度小、皮下脂肪少、肌肉含水量高、神经血管等结构表浅，因此儿童超声图像的对比度较高。高频超声探头可清晰显示内收肌管和前路坐骨神经图像，有助于超声引导下的穿刺操作，因此，超声引导下前路SNB可应用于小儿SNB。

本研究结果显示，SPDI组的阻滞操作时间明显短于对照组，术后早期镇痛效果满意，两组患儿术后FLACC评分比较差异无统计学意义。SPDI组下肢神经阻滞操作过程中，患儿不需要变换体位，ACB和SNB经一次体表穿刺即可完成，大大缩短了神经阻滞的操作时间。腘窝处坐骨神经位置表浅，腘动脉和腘静脉位于坐骨神经深面，邻近重要器官和血管少，超声图像可清晰显示。采用平面内技术穿刺，在坐骨神经分叉注射的局麻药可完整包绕坐骨神经，起到良好的镇痛作用。多项研究显示，超声引导下腘窝入路SNB的阻滞效果完善[17-20]。既往研究显示，ACB+前路SNB的阻滞效果较好[21-23]。本研究中，SPDI组在超声引导下完成SPDI ACB+前路SNB，患儿手术顺利，麻醉效果和术后早期镇痛满意。此外，SPDI ACB+前路SNB还可满足膝关节以下小腿和足踝手术的麻醉镇痛要求。

本研究存在研究样本量小的局限性，且研究仅对于小儿马蹄足手术SPDI ACB+前路SNB，今后可增加研究样本量，将SPDI ACB+前路SNB应用于多种下肢疾病手术(小腿外伤、小腿骨折等)的麻醉镇痛；此外，可利用低浓度罗哌卡因对运动组织影响小的特点，适当降低罗哌卡因使用浓度，在有效镇痛的同时降低对患儿运动组织的影响。

综上所述，超声引导SPDI ACB+前路SNB的操作时间短、穿刺少，应用于小儿马蹄足手术的术后早期镇痛效果良好，可作为小儿马蹄足手术术后镇痛的新选择。