方建强，赵维安，李 庆

（咸阳市中心医院介入超声科，陕西 咸阳 712000）

肝、肾、附件区囊肿是临床常见病，发病率高，以往多以开腹或腹腔镜手术治疗为主，而近年来随着介入超声技术的迅速发展，在超声引导下穿刺囊肿硬化治疗以其易操作、损伤小、费用少、时间短的优势，逐渐替代了开腹或腹腔镜手术[1]。囊肿如果仅行穿刺抽液治疗，术后囊肿复发率高达90%[2]，故治疗的重点为硬化剂的注入，而硬化剂能否注入的决策点为排除囊肿与其他管道、腔隙的相通，肾盂源性囊肿术前可行静脉尿路X 线造影检查鉴别，而与胆管、输卵管相通的囊肿硬化治疗术前往往无简单易行的检查方法，本研究将非血管超声造影应用于囊肿的硬化治疗中，以鉴别目标囊肿是否与其他管道、腔隙相通，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年1 月—2018 年3 月咸阳市中心医院介入超声科行超声引导下穿刺治疗的176例囊肿患者的资料，包括肝囊肿56 例、肾囊肿67例、附件区囊肿53 例；男72 例，女104 例，年龄18～84 岁，平均（43.22±11.56）岁。入选标准：①肝、肾及附件区单发性囊肿；②囊肿大于4～5 cm 或有临床症状；③凝血功能正常；④肿瘤标志物（AFP、CEA、CA125、CA199 等）皆在正常范围内。排除标准：①对造影剂和硬化剂有禁忌症者；②多囊肝、多囊肾或囊肿小于4 cm 且无临床症状；③急、慢性肝、肾功能衰竭。所有患者均签署囊肿穿刺治疗知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器与材料

采用GE Logic E9 超声诊断仪，C5-1 探头，频率1～5 MHz。其他器械及物品包括无菌包或中心静脉导管包、一次性探头保护套、18G PTC 穿刺针。造影剂：注射用六氟化硫微泡（声诺维，上海博莱科信谊药业有限责任公司）。硬化剂：聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）。

1.2.2 治疗方法

超声检查选择穿刺点及进针路径，避开重要脏器及大血管。常规局部皮肤消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，探头用无菌探头套包裹隔离。在超声引导下将18G PTC 穿刺针插入囊肿内，拔出枕芯，再根据囊肿大小及位置，决定是否植入中心静脉导管，然后尽可能抽尽囊液并记录体积（肾囊肿囊液须进行蛋白定性试验），用生理盐水反复冲洗囊腔，直到囊液清亮。超声仪开启造影模式，经穿刺针或导管向囊腔内注入20～40 mL 稀释的造影剂（0.1 mL 标配声诺维混悬液∶10 mL 0.9%生理盐水）。超声造影显示异常增强（造影剂呈树枝状或不规则状扩散至囊肿之外）的患者终止硬化治疗，造影显示正常增强（造影剂仅存留于囊腔内，囊肿周围未见造影剂扩散）的囊肿继续行硬化治疗，根据囊肿抽出原液体积的1/4 计算注入聚桂醇注射液的量，注入后保留，总量不大于60 mL。治疗结束后观察患者的生命体征，确认无出血及其他不适后方可离开。

1.2.3 资料收集

所有患者收集术前、术中治疗情况及术后1 周、1 月随访资料。包括：性别、年龄、囊肿部位、体积、穿刺方法、囊液性质、蛋白试验、注入造影剂及硬化剂的不良反应（包括非穿刺性疼痛、出血、发热、血尿、呕吐、面红等反应）及术后并发症等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析。计量资料经正态检验符合正态分布，以均数±标准差（）表示。

2 结果

176 例囊肿患者在超声引导下穿刺抽液后，沿穿刺针注入造影剂，均成功实现超声造影，造影剂正常增强170 例，异常增强6 例，全部患者均未出现过敏及其他异常反应。

图1 肝内胆汁瘤穿刺后超声造影可见造影剂沿胆管扩散（直箭头：肝内胆管；CY：胆汁瘤）。图2 肾盂源性囊肿超声造影可见造影剂扩散至肾窦内（直箭头：肾窦，K：肾实质；CY：囊肿）。Figure 1.After puncture of the bilioma,the ultrasound contrast agent diffusion along the bile duct(straight arrow:intrahepatic bile duct;CY:bilioma).Figure 2.After puncture of the pyelogenic cyst,the ultrasound contrast agent diffusion into renal sinus(straight arrow:renal sinus;K:renal parenchyma;CY:cyst).

肝囊肿（56 例）穿刺后以囊液性质判断单纯性肝囊肿53 例，胆汁瘤3 例。超声造影：53 例单纯性肝囊肿及2 例胆汁瘤未发现异常增强区；1 例胆汁瘤可见造影剂沿胆管走形分布（图1）。

肾囊肿（67 例）穿刺后将囊液进行蛋白定性试验，阳性66 例，阴性1 例。超声造影：蛋白定性试验阳性65 例未发现异常增强区；蛋白定性试验阳性中1 例及阴性1 例发现造影剂沿肾窦扩散（图2）。

附件区囊肿（53 例）穿刺后以囊液性质判断卵巢单纯性囊肿42 例，巧克力囊肿11 例（抽出囊液为暗红色血性液体）。超声造影：40 例卵巢单纯性囊肿及10 例巧克力囊肿未发现异常增强区；异常增强表现3 例，其中1 例巧克力囊肿显示造影剂沿输卵管走形扩散（图3），2 例卵巢单纯性囊肿显示造影剂溢出囊肿之外，沿盆腔间隙扩散（图4）。

超声造影表现为正常增强者将囊液完全抽出后行聚桂醇注射液硬化治疗，表现为异常增强者仅将囊液完全抽出，未行硬化治疗。行硬化治疗的患者经随访复查，均未发现胆道、输尿管、输卵管损伤及腹腔黏连等并发症。

3 讨论

超声造影剂（注射用六氟化硫微泡）过敏率低，无需皮试，且无肝、肾、心毒性，在经外周静脉注射后不影响微循环血流，且仅存在于血管内，不向组织间隙弥散，已广泛用于肝脏、甲状腺等脏器肿瘤性质的鉴定。近年来有学者将其应用于非血管腔道的检查中，如胆管[3]、输尿管[4]、输卵管[5]等，用以评价上述管腔的通畅度、引流范围等[6]，取得了良好的效果，且安全性高，甚至可作为碘过敏或有静脉肾盂造影禁忌症患者的替代方法[7]。

图3 附件区囊肿穿刺后超声造影可见造影剂沿输卵管扩散（直箭头：输卵管；CY：囊肿）。图4 附件区囊肿穿刺后超声造影可见造影剂扩散至盆腔间隙（直箭头：盆腔间隙积液；弯箭头：引流管；CY：囊肿；BL：膀胱）。Figure 3.After puncture of the cyst in the appendix area,the ultrasound contrast agent diffusion along the fallopian tube(straight arrow:fallopian tube;CY:cyst).Figure 4.After puncture of the cyst in the appendix area,the ultrasound contrast agent diffuses to the pelvic space(straight arrow:pelvic space effusion;curved arrow:drainage tube;CY:cyst;BL:bladder).

聚桂醇注射液与无水乙醇在超声引导下穿刺治疗囊肿的疗效基本相同，但聚桂醇注射液的不良反应明显减少，更为安全[8]，原因可能为聚桂醇注射液内含有醚类，具有局部麻醉、镇痛作用，这也可能导致聚桂醇注射液流入正常腔道时，病人无痛感反应，并且为达到持续的硬化效应，聚桂醇注射液通常保留在囊肿内[9]，故聚桂醇注射液注入前必须排除囊肿与正常腔道或间隙相通。本组176 例囊肿中非血管超声造影发现囊肿正常增强170 例，异常增强6例，分别为1 例胆汁瘤与胆管相通，2 例肾盂源性囊肿，1 例输卵管巧克力囊肿，2 例卵巢单纯性囊肿穿刺抽液后囊液外漏。以往研究认为胆汁瘤不建议行腔内硬化治疗，以避免正常胆管内膜的损伤。本组3例胆汁瘤超声造影显示2 例未与胆管相通，行硬化治疗后随访复查未见胆管损伤并发症发生，故超声造影显示未与胆管相通的胆汁瘤可行硬化治疗。本组肾囊肿病例中1 例蛋白定性试验阳性，超声造影发现造影剂扩散至肾窦内，遂终止硬化治疗，术后静脉尿路X 线造影检查也证实为肾盂源性囊肿，且尿检蛋白呈阳性（++）。由此可知蛋白定性试验的不足：不能鉴别蛋白尿患者的肾囊肿是单纯性还是肾盂源性囊肿[10]。以往附件区囊肿鉴别是否与输卵管相通或外漏的方法为囊液抽尽后，注入生理盐水，以原囊腔未见充盈、抽出量小于注入量或盆腔有无积液来估测囊肿是否与其他管道相通或囊液外漏[11]。但由于囊液抽吸后，囊肿壁多呈不规则回缩，抽出量受腹腔压力、抽液速度、囊壁是否堵塞针尖等多种因素干扰，尤其囊肿穿刺前盆腔有积液的患者，使得硬化剂是否注入更难以决策。本组中超声造影发现1例与输卵管相通的巧克力囊肿，2 例囊肿穿刺后囊液外漏，均仅行抽液及反复冲洗治疗，终止硬化剂的注入，避免了并发症的发生。分析2 例囊液外漏的原因可能为囊液抽吸和冲洗时，囊内残留囊液过少，加之腹壁随呼吸动度影响，穿刺针尖划破囊壁所致，故在囊液即将抽尽时，应嘱咐患者呼吸变浅、变慢，并保留适当的囊液以能清晰显示针尖为宜。

综上所述，非血管超声造影在超声引导下囊肿穿刺抽液硬化治疗术中具有重要的临床价值，不仅能鉴别囊肿与胆管、输尿管、输卵管是否相通以及囊液是否有外漏，且可在术中即刻实行、简单方便，可作为在超声引导下囊肿穿刺抽液硬化治疗术中的常规步骤，用以决策硬化剂注入的可行性，减少并发症的发生。