聂中标，叶子奇，董曦浩，饶跃峰

(1.山西医学科学院、山西大医院药学部，太原 030032；2.浙江大学医学院附属第一医院药学部，杭州 310003)

目前，恶性肿瘤成为我国人口死亡的重要因素[1]。肿瘤患者营养不良发生率较高，不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症的发生率和病死率，降低患者的生活质量，影响患者的临床结局[2-5]。2013年一项包含20家医院的多中心研究结果表明，肿瘤患者营养风险发生率为40.2%[6]。侯英兰等[7]对我国多家医院的1000例肿瘤患者的营养状况调查发现，总体营养不良的发生率为36.7%。DEWYS等[8]报道胃癌患者营养不良的比例约为87%，恶病质的发生率65%～85%，均占所有肿瘤的第1位。因此，临床药师为胃癌患者提供合理、有效的营养支持具有积极意义。

1 病例资料

患者，女，32岁。1年前因“上腹痛1年余”查腹部CT平扫+增强：右侧附件区囊实性肿块，伴大量腹腔积液，腹膜、系膜多发结节，考虑右侧卵巢占位，伴腹腔广发种植转移可能性大。后腹膜淋巴结增大，考虑转移可能。肝脏小囊肿，左肾小囊肿。考虑胃癌可能，查胃镜：胃体巨大溃疡。病理提示：“胃体”印戒细胞癌。随后进行针对性化疗，效果不佳，末次化疗方案为2018年8月31日—10月30日行4周期Nivolumab单抗(欧狄沃)140 mg治疗。期间患者因大量胸腔积液，于2018年10月5日和26日分别给予贝伐单抗300 mg。患者诉进食后恶心呕吐明显，不能进食。复查腹部立位X线平片：左上腹部分小肠扩张，伴长液平，提示不全性肠梗阻。再次入住我院。诊断：①胃印戒细胞癌(伴腹腔广泛种植转移)；②库肯勃瘤。

2 治疗经过

患者胃癌、卵巢癌进展至终末期，多种化疗方案效果不佳，胸腔大量积液，不能进食，恶心呕吐明显，于2018年11月7日入住我院肿瘤内科。暂予以制酸、镇痛、护胃、补液、肠外营养等对症治疗。第1天开始给予托烷司琼注射液5 mg，qd，止吐；艾司奥美拉唑钠注射液40 mg，qd，护胃；中长链脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24))250 mL，qd，复方氨基酸(18AA-2)注射液250 mL，qd，肠外营养；羟考酮缓释片10 mg，q12h，口服镇痛治疗。入院初的检验指标显示：三酰甘油6.52 mmol·L-1，空腹血糖4.59 mmol·L-1，肌酐103 μmol·L-1，白蛋白35.8 g·L-1，天冬氨酸氨基转移酶9 U·L-1，钾4.55 nmol·L-1。入科第5天检查显示：血糖、三酰甘油均明显升高。药师详细查看用药方案，认为可能与脂肪乳注射液单独输注有关，结合患者的生命体征，建议将单独输注氨基酸注射液、脂肪乳注射液更换为三升袋，以期通过延长输注时间，使两个指标恢复正常。入科第7天，患者进食更加困难，呕吐加重，腹胀明显，高度怀疑不全性肠梗阻，医嘱禁食，全肠外营养支持，每日静脉滴注营养液(TPN)[50%葡萄糖注射液 100 mL，静脉滴注，qd；10%葡萄糖注射液 500 mL；5%葡萄糖注射液 500 mL；中长链脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24)250 mL；复方氨基酸(18AA-2)注射液(乐凡命)250 mL；(复合)脂溶性维生素/水溶性维生素注射液1支(复合成分含多种维生素)；氯化钾注射液30 mL；10%氯化钠注射液(浓)30 mL；胰岛素注射液12 U配制而成]，人血白蛋白10 g静脉滴注。药师建议维持使用肠外营养至患者病情好转，患者2018年11月7日，11日，21日，26日的空腹血糖分别为4.59，5.48，4.20，5.29 mmol·L-1，三酰甘油水平分别为6.52，10.13，7.85，7.10 mmol·L-1。

3 药学监护

3.1肿瘤患者营养方式的选择 《肿瘤患者营养支持指南》指出[9]，肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，并在肿瘤患者治疗过程中应多次进行。临床药师使用了NRS-2002营养风险筛查表[10-13]对该患者进行了营养筛查，评分为4分，且1周内经口不可恢复到60%以上，故建议医师应积极地对其进行营养干预。由于患者出现了不全性肠梗阻[9]，药师建议医师对患者进行肠外营养支持。

3.2对肠外营养液配方的评估 根据相关营养指南和文献报道[9，13]，卧床肿瘤患者摄人营养标准为热量84～105 kJ·kg-1·d-1，蛋白质1～2 g·kg-1·d-1，糖脂比为1：1；该患者为长期卧床，估计体质量为40 kg，临床药师计算患者所需的营养配方：热量3349～4186 kJ·d-1，糖脂比为500：488≈1：1；蛋白质40～80 g·d-1；药师发现患者TPN医嘱中的热量及糖脂比都符合要求，但单纯的氨基酸注射液补充量与需要的蛋白质量相比，严重不足，故建议医师增加了人血白蛋白的用量，见表1。

表1 患者肠外营养支持情况

目前，人血白蛋白是否可以代替氨基酸注射液补充蛋白，还存在争议。有研究显示单纯的低蛋白血症若不伴腹腔积液、自发性细菌性内膜炎肝肾综合征等，一般不需使用人血白蛋白。重度的低蛋白血症(血清白蛋白<20 g·L-1)，或由于严重低蛋白血症、大量腹腔积液影响心血管功能时，可使用人血白蛋白[14-16]。美国大学医院联合会(UHC)在2000年5月修订的关于《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》中指出目前不主张将人血白蛋白用于营养不良造成的低蛋白血症，原因是：①外源性白蛋白进入人体后，先水解为氨基酸，然后才能被机体利用，合成所需的蛋白质，而生理状态下白蛋白的半衰期为15～19 d，病理状态下仍需5～11 d，所以静脉输入白蛋白不会很快被分解利用；②白蛋白缺乏人体必需氨基酸色氨酸和异亮氨酸[17]。因此，药师建议针对营养不良造成的低蛋白血症的患者，为改善营养状况，需从食物中补充或者静脉补充高能输液和氨基酸注射液，仅依靠补充人血白蛋白纠正低蛋白血症毫无意义[17]。

临床药师看到该患者的TPN医嘱中没有给予多种微量元素，而《多种微量元素制剂临床应用专家共识》[18]指出对于接受肠外营养的肿瘤患者，应常规补充复合微量元素。但是终末期恶性肿瘤患者的营养治疗不仅仅是一个医学问题，更多的涉及到伦理、患者及家属的意愿。对于接近生命终点的患者，只需极少量的食物和水以减少饥渴感，并防止因脱水引起的精神混乱。过度的营养反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量，生命体征不稳定和多脏器衰竭的患者，原则上不考虑系统性营养治疗[17]。该患者属于终末期肿瘤患者，是否需要系统营养支持，笔者与医师及家属沟通后，暂时未给予微量元素。

3.3肠外营养输注方式的选择 该患者入院初，医师根据病情需要，给予了氨基酸、脂肪乳注射液单独输注。脂肪乳为大分子物质，其常见不良反应有胃肠道反应、过敏性休克、血糖增高、心律失常等，其迅速输注易引起三酰甘油的代谢异常；氨基酸是人体营养的基本物质，为大分子物质，有可能导致高氮血症和血浆尿素氮升高。两药单独输注时可能发生不良反应和增加并发症的发生。因此，单独输注脂肪乳和氨基酸在临床上不能普遍适用[19-20]。笔者观察到该患者在单独输注两药后，血清三酰甘油、血糖水平异常升高，考虑可能是氨基酸、脂肪乳注射液单独输注的原因。临床药师结合病情，建议更换为副作用更低的三升袋输注后[21]，两指标都呈下降趋势，说明更换方案有效。

3.4TPN处方监护 临床药师在患者输注TPN时，对TPN的输入速度进行监控，防止速度过快或过慢，一般宜30～60 min调整 1 次；输液开始后30 min监测1次患者血糖，防止高血糖的出现；还需观察TPN可能出现的代谢并发症、导管相关性并发症和感染性并发症等[22]。该患者未出现以上并发症。

综上所述，晚期胃癌营养不良和恶病质的发生率很高，不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症的发生率和病死率，降低患者的生活质量，影响患者的临床结局，如何对肿瘤患者提供有效的营养支持是临床医师及药师关注的重点。对于肿瘤终末期患者的营养支持，还需要在与家属充分沟通的基础上，制定合理的个体化营养方案。