陆志强，李文媛，陈惠裕

(南京医科大学第二附属医院麻醉科，南京 210011)

随着防癌体检、早期筛查的不断推广，内镜技术已较为成熟，内镜治疗已经常用于早期消化道肿瘤[1]。内镜黏膜下剥离(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前临床应用前景较好的技术，能一次性完全切除早期消化道肿瘤，避免了开腹手术及器官切除[2]。ESD与以往内镜下黏膜剥离切除术等内镜治疗方法比较，其创伤小，患者恢复快，且能多个部位多次治疗，因此在临床上应用更为广泛[3]。但是，ESD操作难度更大，时间也相对较长，风险较高，这不仅对手术者的操作水平提出了更高要求，对麻醉质量也同样提出了更高标准[4]。丙泊酚复合舒芬太尼以及丙泊酚复合纳布啡均是临床上评价较高的麻醉方案，由于目前尚未形成统一标准，2017年2月—2018年2月，笔者将其分别应用于老年肠道ESD手术患者麻醉，并探讨效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院收治的行老年肠道ESD手术患者，入选标准：年龄≥60岁；行ESD手术；精神正常、意识清楚，能较好配合治疗及检查；患者及其家属签署知情同意书。排除标准：长期使用阿片类药物；凝血功能障碍；患有严重心、肝、肾、肺等器官疾病；对研究所用药物过敏；有镇静、镇痛药物滥用史。共入选116例，按随机数字表法分为对照组和治疗组各58例。对照组男28例，女30例，年龄60～82岁，平均(70.75±6.82)岁；身高154.60～174.62 cm，平均(162.37±5.86) cm；体质量47.60～75.72 kg，平均(59.35±8.93) kg。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：I级34例，II级24例。治疗组男27例，女31例；年龄62～83岁，平均(69.97±6.38)岁；身高152.64～174.36 cm，平均(162.64±5.51) cm；体质量44.50～77.62 kg，平均(59.52±8.36) kg。ASA分级：I级36例，II级22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2麻醉方法 两组患者术前均进行血常规、生化、血型及凝血常规检查，确定出血、凝血时间正常。患者进入手术室后，建立外周静脉通路，然后给予鼻导管吸氧(2 L·min-1)，开放静脉通道，连接监护仪，监测患者心率、血压、动脉血氧饱和度(SpO2)等指标。取头高左侧卧位麻醉，对照组静脉推注丙泊酚(Fresenius Kabi AB，批准文号：国药准字J20080023)1.5 mg·kg-1，持续输注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256)0.2 μg·kg-1·h-1至患者入睡。治疗组静脉推注丙泊酚1.5 mg·kg-1，纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20130127)0.1 mg·kg-1。麻醉生效后开始手术。内镜确定病变位置，进行染色，应用微探头超声内镜确定病变黏膜层，用针式刀开口，末端绝缘手术刀切开、剥离，尽量完整剥离病变。出血则进行电凝止血，出血不止则用止血夹止血。手术中若患者出现体动，则静脉推注丙泊酚30 mg；若血压持续过低，静脉推注麻黄素(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412)10 mg做升压处理；若心率低于50次·min-1，静脉推注阿托品(天津金耀药业有限公司生产，批准文号：国药准字H12020384)0.5 mg ；若出现呼吸抑制(SpO2进行性下降、呼吸频率低于6次·min-1等)，则托下颌面罩加压给氧通气。手术后固定标本，直接送至病理科进行检查。

1.3观察指标

1.3.1麻醉效果 观察并记录两组一般体动、苏醒时间(从呼唤开始至患者睁眼，且自我意识恢复所用时间)。一般体动评估标准：1级表示患者无任何体动；2级表示轻度体动但不影响手术；3级表示中度体动已影响手术，需加以药物辅助；4级表示重度体动，难以控制。1～4级对应1～4分，计算两组均分，进行比较分析。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分法，待患者清醒后，采用指导性语言嘱其在0～10刻度中选一能代表自己疼痛程度的数值，计算两组均值，进行比较分析。

1.3.2呼吸频率 观察并记录两组手术前，手术5，10，30 min及手术结束时相应时间呼吸频率，分别计算两组均值，进行比较分析。

1.3.3心率、血压、SpO2观察并记录两组手术前，手术5，10，30 min及手术结束时心率、血压、SpO2数值，分别计算两组均值，进行比较分析。

1.3.4不良反应 观察并统计两组麻醉后出现低血压、恶心呕吐、心律失常等不良反应患者例数，计算总发生率，进行比较分析。

2 结果

2.1两组麻醉效果比较 治疗组一般体动、苏醒时间、疼痛程度与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

组别一般体动/分苏醒时间/min疼痛程度(VAS评分)对照组1.05±0.2116.33±2.560.71±0.26治疗组1.03±0.2615.97±2.640.69±0.21

2.2两组不同时间呼吸频率比较 治疗组手术5，10，30 min及手术结束时呼吸频率高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间呼吸频率比较

组别手术前手术5 min手术10 min对照组17.83±0.9412.24±1.1012.54±1.06治疗组17.79±0.9715.87±1.0416.04±1.12t0.22618.26217.285P0.8220.0000.000组别手术30 min手术结束对照组15.75±0.7416.27±0.65治疗组16.93±0.4917.32±0.59t10.1259.109P0.0000.000

2.3两组不同时间心率、血压、血氧饱和度比较 治疗组手术5，10，30 min及手术结束时心率、血压、血氧饱和度与对照组均差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

2.4两组不良反应发生率比较 对照组和治疗组不良反应发生率分别为12.07%(7/58)，10.34%(6/58)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

丙泊酚常用于全身麻醉的诱导和维持，属烷基酸类的短效静脉麻醉药[5]。静脉注射后可迅速分布于全身，40 s内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳[6]。但是，该药镇痛效应较弱，而且会使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少，且对呼吸系统及循环系统也有一定抑制作用，可出现暂时性呼吸停止、血压降低等，因此需与其他药物复合使用，以减少使用剂量，降低不良反应[7]。纳布啡及舒芬太尼是常用的复合药物。本研究显示，治疗组一般体动、苏醒时间、疼痛程度与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明丙泊酚复合纳布啡或舒芬太尼对老年肠道ESD手术患者麻醉效果相当。

表3 两组不同时间心率、血压、SpO2比较

组别与时间心率/(次·min-1)血压/mmHgSpO2/%对照组 手术前85.52±9.37100.63±11.5697.48±2.57 手术5 min72.57±9.6275.32±12.6499.48±0.63 手术10 min72.48±9.3674.72±12.4899.85±0.85 手术30 min73.64±8.4779.33±14.6299.91±0.78 手术结束83.64±9.6286.46±13.5799.62±0.94治疗组 手术前85.54±9.74100.60±11.4797.51±2.47 手术5 min73.74±9.7375.75±12.4799.34±0.72 手术10 min72.85±9.6275.52±12.6799.71±0.92 手术30 min74.28±8.6280.52±13.3899.89±0.84 手术结束83.95±9.7387.38±12.4999.51±0.91

舒芬太尼是一种苯哌啶衍生物，结构类似芬太尼，主要作用于μ阿片受体，常作镇痛药使用[8]。阿片类受体分为κ、μ和δ三大类，均具有镇痛作用，但是激动后两种受体会产生呼吸抑制[9]。舒芬太尼呼吸抑制机制主要是刺激脑干呼吸中枢的μ2受体，一般表现为呼吸减弱、时间延长、频率降低，分钟通气量降低从而会导致SpO2下降[10]。本研究中治疗组手术5，10，30 min及手术结束时呼吸频率高于对照组(P<0.05)，提示纳布啡较舒芬太尼对患者的呼吸抑制作用更小，安全性较高。

纳布啡是一种阿片受体的激动拮抗剂，主要激动κ受体，副作用更少[11-12]。研究证实，纳布啡镇痛效果与吗啡相当，且擅长于抑制内脏疼痛，这一特性使其更适用于胃肠道手术麻醉[13]。另外，纳布啡对μ受体亦具有一定拮抗作用，因此，患者呼吸抑制及药物依赖风险均较低，若使用得当，甚至可完全避免μ受体相关的副作用[14-15]。纳布啡安全性较高，患者极少出现激动、幻觉等精神副作用，且起效快、持续时间长，因此，适用于日间手术或门诊检查的麻醉、镇痛[14]。

本研究中两组不良反应发生率相近(P>0.05)，且治疗组手术5，10，30 min及手术结束时心率、血压、SpO2与对照组无明显差异(P>0.05)，提示丙泊酚复合纳布啡或舒芬太尼对老年肠道ESD手术患者生理及生化指标影响程度相当，但治疗组各指标变化幅度较对照组小，表明丙泊酚复合纳布啡麻醉对患者的影响更小。

综上所述，丙泊酚复合纳布啡或舒芬太尼对老年肠道ESD手术患者麻醉效果相当，但从安全角度来考虑，更推荐丙泊酚复合纳布啡进行麻醉。