黄雅 彭静 金松敏 朱丽仙

目前，孕期子痫前期发病率高达10%，是产妇及其胎儿死亡的重要因素之一[1-2]。子痫前期是产科常见临床综合征，多发生于妊娠20 周后，多伴有蛋白尿、高血压等临床表现，且子痫前期产妇会出现肾小球纤维蛋白沉积、螺旋胎盘等生理改变，其中凝血级联反应是其重要致病因素，而组织因子活化、内皮功能障碍、纤维蛋白溶解等也为其致病因素[3-4]。子痫前期可分为轻度子痫前期和重度子痫前期，重度子痫前期产妇血压、蛋白尿大幅升高，可致产妇出现多脏器功能障碍或胎儿严重并发症。既往临床多采用传统凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-D）等检查分析产妇子痫前期特征，但多数研究认为传统检查仅能反映产妇某个阶段的凝血状况，难以及时、准确地反映凝血全过程，致医生无法全面评估异常因素，并确认后续治疗方案[5]。血栓弹力图（TEG）被认为是全面检查机体凝血功能的有效方法，具有完整展现纤溶蛋白溶解及凝血从出现至形成血块全过程的优势[6]。因此，采用TEG评估产妇凝血状态十分必要。值得一提的是，现今有关分析子痫前期产妇TEG 特征及其与产妇血栓前状态关系的研究相对较少。鉴于此，本研究选取68例子痫前期患者为研究对象，分析子痫前期产妇的TEG 特征及对血栓前状态的预测效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2020 年10 月本院收治的68 例子痫前期产妇为研究对象。诊断标准：（1）符合《妊娠期高血压疾病诊治指南》[7]中子痫前期的诊断标准，其中轻度子痫前期为妊娠20 周后首次出现，舒张压≥90 mm Hg 或收缩压≥140 mm Hg，尿蛋白+，伴腹部不适等；重度子痫前期舒张压≥110 mm Hg 或收缩压≥160 mm Hg，尿蛋白++，血小板计数（PLT）＜100×109/L，伴持续头痛、视觉障碍等。纳入标准：（1）存在肺水肿、少尿等情况；（2）一个月内饮食正常；（3）接受血常规、TEG 检测；（4）患者及其家属知情同意，且自愿签署知情同意书。排除标准：（1）2 周内服用纤溶活性或影响凝血的药物；（2）存在慢性高血压、糖尿病、血液系统疾病及肾病史；（3）存在头痛等中枢神经症状。根据子痫前期轻重程度分为轻度组（轻度子痫前期组，n=44）、重度组（重度子痫前期组，n=24），同时选取同期健康孕中期产妇作为健康组（n=30）。研究项目经本院伦理学委员会同意。

1.2 方法 全部患者实施血常规检查（仪器：血细胞分析仪，SysmexXE-50000）；准备两份抗凝血，一份实施常规凝血检查（共7 项，仪器：全自动凝血分析仪，SysmexCS-5100），一份实施TEG 检查（仪器：5000 型血栓弹力图仪，SysmexXE-5000）。两份抗凝血均于2 h 内检测完毕。

1.2.1 血样采集与处理 选用蝶形针（19G）吸取全部患者孕妇静脉血，共4.5 mL。将静脉血置于含有枸橼酸钠的抗凝管内，并封口，上下摇晃3 次，使产妇血液与枸橼酸钠均匀混合，此后将其放置15 min 以上（室温即可）。将高岭土试剂恢复至室温，贴壁置入1.0 mL 样血，拧紧瓶盖，上下摇晃5 次。此后加入0.2 mol/L 氯化钙20 µL，再加入340 µL 样血；采用探针置于试剂杯距底部1 mm处，完成后开始TEG 描记。

1.2.2 TEG 检测 固定试剂杯并进行4°45′角度的快速旋转，使血样呈液态。探针不会对试剂杯造成影响，且随着时间的流逝，血样中PLT 会逐渐聚集，待纤维蛋白丝出现，旋转动能会将其传递至探针，使血凝块缓慢上升，致探针受试剂杯作用被动旋转。纤溶开始后，附着在探针上面的纤维蛋白丝也会出现溶解，直至探针缓慢或停止运作。探针所产生的信号由电脑手收集，此后采用专用软件处理，直至形成TEG 仪，并记录其描记的相关参数，包括：（1）凝血综合指数（CI 值，正常值0～5）：反映纤维蛋白原（FIB）、PLT 和凝血因子综合水平等所有变量的整体水平；（2）反应时间（R 值，正常值2～9 min）：反映凝血因子的综合作用；（3）最大凝块强度（MA 值，正常值64～76 mm）：反映PLT数量、质量及功能；（4）凝血时间（K 值，正常值1～3 min）与凝固角（α 角，正常值60°～77°）：共同反映FIB 活性及水平。传统血栓前状态检查项目：PLT、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、FIB、PT、D-D、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。

1.3 观察指标 （1）比较三组TEG 各参数水平；（2）比较三组血栓前状态指标PLT、AT-Ⅲ、FIB、PT、D-D、APTT、TT 水平；（3）分析子痫前期患者TEG 参数与血栓前状态相关参数水平的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验。采用Pearson 相关系数评估TEG 参数与PLT、AT-Ⅲ、FIB、PT、D-D、APTT、TT 水平相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 轻度组，年龄20～38岁，平均（30.01±3.67）岁；产次1～3 次，平均（1.01±0.21）次；流产0～3 次，平均（0.66±0.12）次。重度组，年龄20～39 岁，平均（30.41±3.52）岁；产次1～3 次，平均（1.01±0.21）次；流产0～3次，平均（0.67±0.23）次。健康组，年龄20～37岁，平均（30.11±3.43）岁；产次1～3 次，平均（1.16±0.23）次；流产0～3 次，平均（0.58±0.10）次。三组年龄、产次、流产次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组TEG 各参数比较 轻度组TEG 各参数与健康组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组α 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。重度组TEG 参数与健康组比较，R 值、K 值均明显增大，MA 值、CI 值均显著较小，差异均有统计学意义（P＜0.05）；轻度组与重度组TEG 各参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 三组血栓前状态相关参数比较 轻度组与健康组PLT、AT-Ⅲ、FIB、PT、D-D、APTT、TT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但与轻度组、健康组比较，重度组PLT 明显降低，FIB、D-D 均明显升高，APTT 明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余各指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 三组TEG 参数与血栓前状态相关参数相关性比较 Pearson 相关性分析显示，TEG 参数中R值、K 值与FIB、D-D、APTT 均呈明显正相关，与PLT 呈明显负相关（P＜0.05），与AT-Ⅲ、PT、TT均无明显相关性（P＞0.05）；MA 值、CI 值与FIB、D-D、APTT 均呈明显负相关，与PLT 呈明显正相关（P＜0.05），与AT-Ⅲ、PT、TT 均无明显相关性（P＞0.05）；α 角 与PLT、AT-Ⅲ、FIB、D-D、APTT、TI 均无明显相关性（P＞0.05）。见表3。

表1 三组TEG各参数比较（）

表1 三组TEG各参数比较（）

*与健康组相比，P＜0.05.

表2 三组血栓前状态相关参数比较（）

表2 三组血栓前状态相关参数比较（）

*与健康组相比，P＜0.05；#与轻度组相比，P＜0.05。

表3 三组TEG参数与血栓前状态相关参数相关性比较

3 讨论

子痫前期是指产妇妊娠20 周后出现的蛋白尿、血压升高，同时伴有腹部不适、头痛等临床症状[8]。目前，子痫前期病因尚不明确，但其并发症却危害巨大，有损伤产妇器质性器官或致胎儿早产、死亡等风险[9-10]。血栓前状态是指机体抗凝、止血、凝血系统失调，这一病理状态易致子痫前期产妇凝血因子被持续消耗或出现PLT 显著降低、凝血系统激活等情况，致妊娠不良结局风险加大[11-12]。

PLT 通常用来判断患者有无正常止血能力及其内部是否存在出血倾向，且无论何种因素所致的PLT 减少均可引发出血；AT-Ⅲ以反映机体抗凝系统为主，通常升高无不良病理性后果，但减少却可能提示血液凝固性增高或多见于肝、肾疾病，如肝癌晚期等；FIB 水平对机体血小板聚集、凝血、血管内皮细胞、血流变化等均有极大影响，原因在于它不仅能提高血液黏稠度，还能使其凝聚，若Fg 水平升高可提示产妇体内形成血栓[13-14]；PT 是可有效反映机体外源性凝血异常的指标；D-D 是纤维蛋白降解后的物质，可有效反映患者纤维蛋白溶解情况，如D-D 通常在机体继发性亢进、纤维溶解或活化血栓时显著升高。已有诸多研究证实DD 是有效反映机体内部先溶亢进及血栓前情况的关键分子物之一；APTT 是内源性凝血系统的筛选试验，若出现显著延长，可提示机体出现较严重凝血酶原；TT 是检测患者纤维蛋白溶解系统、凝血及抗凝的一项实验，若明显延长，说明血浆纤维蛋白结构异常[15-16]。本研究发现，与轻度组、健康组相比，重度组PLT 明显降低，APTT 明显延长，FIB、D-D 明显升高，说明重度子痫前期产妇止血、抗凝、凝血系统严重失调，呈血栓前状态，与杨聪美[17]研究认为的重度子痫前期产妇存在明显凝血功能障碍结论基本一致。

以上各项传统血栓前状态参数虽能一定程度反映重度子痫前期产妇的凝血、纤溶活性及抗凝，但却难以展现三者的平衡状态或失衡状态，导致临床无法整体评估重度子痫前期产妇整体凝血状态，从而错失最佳干预时机，致产妇出现严重临床症状或终止妊娠。TEG 与传统血栓前状态参数相比，优势如下：（1）全程监测：凝血出现-血块形成-血块加固-纤维蛋白溶解。以图像形式整体、直观反映机体内凝血发展过程。（2）TEG 与传统血栓前状态参数相比更具敏感性；（3）TEG 可监测机体内部参与凝血过程的全部物质功能，具有显著综合分析优势。（4）TEG 操作简单，耗时较短，且能在患者床头检测，能实时有效的反映产妇凝血功能状态的变化，并做出更有利的临床决策[18-19]。本研究发现重度组TEG 参数与健康组比较，R 值、K 值明显增大，MA 值、CI 值显著较小；同时，R 值、K 值与FIB、D-D、APTT 呈明显正相关，与PLT 呈明显负相关；MA 值、CI 值与FIB、D-D、APTT 呈明显负相关，与PLT 呈明显正相关，进一步证实重度子痫前期产妇处于血栓前状态，且借助TEG 检查可准确评估患者凝血与纤溶功能、PTL 聚集功能等。已有研究证实TEG 多项参数属重度子痫前期产妇血栓前状态的危险因素，建议密切关注产妇凝血功能变化[20]。需指出的是，TEG 与常规血栓前状态参数所反映的凝血系统的侧重点仍有所不相同，故建议临床将两者联合使用或优化结合，为临床评估及决策提供有力证据。

综上所述，TEG 能有效观察轻度、重度子痫前期产妇的整体凝血过程，弥补传统凝血检查的不足，两者联合有利于快速、准确反映子痫前期产妇血栓前状态及制定后续治疗方案。