余国宝 袁宁 王波 贺兴华 杨华萍 刘江 董莉

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在接受呼吸机辅助插管48 h 以上或至拔管后48 h 以内受到致病菌感染而引起获得性肺炎的情况[1]。Kidd 等[2]研究发现，VAP发病率较高，且缺乏有效的早期预防方法，严重威胁人类健康。Kalil 等[3]研究发现，发展中国家的VAP 发病率相对较高，2010-2016 年，发展中国家的VAP 平均发生频率为每天15.94 例。临床上VAP治疗方法以抗菌药物治疗为主，综合性措施（营养支持与免疫治疗等）为辅[4]。盐酸氨溴索是一种新型的痰溶解剂，能有效提高患者的肺通气效率，达到治疗VAP 的目的，但目前对盐酸氨溴索的临床用药剂量仍存在较大争议[5]。因此，本研究通过观察不同剂量盐酸氨溴索对VAP 患者血清髓系细胞表达的触发受体-1（sTREM-1）水平、肺超声评分（LUS）及肺部感染评分（CPIS）的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2020 年6 月于本院就诊的呼吸机相关性肺炎患者60 例。（1）纳入标准：①符合呼吸机相关性肺炎的诊断标准[6]；②均接受经气管插管的呼吸机通气治疗48 h 以上。（2）排除标准：①有内分泌系统、免疫系统等全身系统性疾病；②妊娠期；③合并心、肝、肾等多系统功能障碍；④肺部存在结核、肿瘤等疾病。根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则分为观察组（n=35）和对照组（n=25）。患者知情且同意研究，本研究经医院伦理委员会同意批准。

1.2 方法 两组患者均给予吸氧、雾化、营养支持、维持机体稳态平衡等常规对症治疗，同时根据细菌培养结果进行抗菌治疗。在此基础上，对照组患者静脉注射盐酸氨溴索（生产厂家：勃林格殷格翰药业有限公司，批准文号：H20150469，规格：2 mL∶15 mg），30 mg/d；观察组患者静脉注射盐酸氨溴索，300 mg/d。

1.3 观察指标及评价标准 观察比较两组临床疗效，治疗前后肺部感染情况、血清sTREM-1 水平，恢复进程及不良反应发生情况。（1）临床疗效。临床痊愈：临床症状全部消失，肺部超声影像通气正常，湿啰音消失；显效：临床症状明显改善，肺部超声影像通气明显改善，湿啰音明显减少；有效：临床症状改善，肺部超声影像通气改善，湿啰音减少；无效：临床症状几乎无改善，肺部超声影像通气几乎无改变，湿啰音几乎无改变。总有效=临床痊愈+显效+有效。（2）肺部感染情况。①LUS 评分：肺部正常通气影像计0 分，中度肺通气减少影像计1 分，重度肺通气减少影像计2 分，肺实变影像计3 分，统计12 个区域LUS 总分。得分越高，表明越严重。采用超声设备为GE LOGIQ E9，使用凸阵探头，探头中心频率为3.5～9.5 MHz，患者仰卧位，将探头涂匀耦合剂，对肺部进行常规扫查，扫查方式为连续不间断，以腋前线和腋后线将患者胸壁分为前、侧、后三个分区，三个分区再分别分为上部和下部，两侧共12 个区域。②CPIS 评分：共包括体温、血常规指标、氧合、影像学等7 个评估项目，每项0～2 分，共计14 分，得分越高，表明肺部感染越严重。（3）血清sTREM-1 水平。两组治疗前后空腹8～12 h 后，采集3～5 mL 外周血，行3 000 r/min 低温低速离心15 min，收集上层血清，采用酶联免疫吸附试验对血清sTREM-1 水平进行测定。（4）临床治疗指标情况。包括呼吸机使用时间、住院时间。（5）不良反应发生情况。包括恶心呕吐、头晕、发热、腹泻。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男14 例，女11 例；年龄31～70 岁，平均（51.51±8.23）岁。观察组男19 例，女16 例；年龄34～70 岁，平均（52.76±8.35）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为88.57%，高于对照组的72.00%（χ2=4.987，P=0.026），见表1。

2.3 两组治疗前后LUS 评分与CPIS 评分比较 治疗前，两组LUS、CPIS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组LUS、CPIS 评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

表2 两组治疗前后LUS评分与CPIS评分比较[分，（）]

表2 两组治疗前后LUS评分与CPIS评分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组治疗前后sTREM-1 水平变化比较 治疗前，两组sTREM-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组sTREM-1 水平均低于治疗前，且观察组sTREM-1 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组临床治疗指标比较 观察组住院时间与呼吸机使用时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组治疗前后sTREM-1水平变化比较[pg/L，（）]

表3 两组治疗前后sTREM-1水平变化比较[pg/L，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

表4 两组临床治疗指标比较（）

表4 两组临床治疗指标比较（）

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为17.14%，高于对照组的12.00%，但差异无统计学意义（χ2=0.303，P=0.582），见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

随着抗生素滥用现象日渐突出，细菌的耐药性问题也日趋严重，VAP 患者易出现治疗效果不理想，脱机困难，住院时间较长，增加患者的经济负担，严重的甚至会威胁患者生命安全[7]。刘卫平等[8]研究显示，VAP 的发病率与患者机械辅助通气时长密切相关，我国VAP 患者的病死率高达38.60%。因此，寻找一种新型有效的治疗药物对VAP 患者具有积极意义。本研究旨在观察不同剂量盐酸氨溴索对VAP 患者血清sTREM-1 水平及超声评分、CPIS评分的影响，为临床制定VAP 治疗方案提供理论依据。

本研究结果显示，观察组VAP 患者治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），且住院时间、呼吸机使用时间均短于对照组（P＜0.05），提示高剂量盐酸氨溴索治疗VAP 患者能提高痊愈率与治疗效果，缩短治疗时间，有望减轻VAP 患者的经济负担，同时减少机械通气时间也能降低患者耐药菌感染的发生风险，达到改善患者预后的目的[9]。本研究结果表明，治疗后观察组患者CPIS 评分、LUS 评分与sTREM-1 水平低于治疗前与对照组（P＜0.05），且对照组治疗后CPIS 评分、LUS 评分与sTREM-1水平亦均低于治疗前（P＜0.05），LUS 评分能直观有效的体现患者肺部12 个区域的具体通气情况，反应肺功能水平；CPIS 评分指标涉及综合临床，影像学和微生物学，能普适性的评估VAP 的严重程度，抗感染效果和预后情况[10-11]，由此表明高剂量盐酸氨溴索治疗VAP 患者能有效控制患者肺部感染情况。VAP 患者血清中sTREM-1 水平较高，能干预DAP12 信号通路，起到调控IL-1、TNF-α 等炎性因子表达的作用，VAP 患者血清中sTREM-1 能通过信号通路之间的级联放大可调控全身的炎性反应[12]。两组患者均根据细菌培养结果进行抗菌治疗，同时辅以吸氧、雾化、营养支持等常规对症治疗，而盐酸氨溴索是溴乙胺的衍生物，是一种新型的化痰剂，高剂量盐酸氨溴索能给肺泡组织提供较高的保护力，提高VAP 患者气道与肺内抗菌药物的药效，增强患者肺内的抗菌效果，协助抗菌药物发挥抗菌作用，降低CPIS评分、LUS 评分与sTREM-1 水平[13]。在安全性方面，两组VAP 患者均未发生严重不良反应，观察组不良反应发生率略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示高剂量盐酸氨溴索不会成为治疗VAP 的高风险因素，安全性较好，与张建军等[14]的研究结果相一致。但秦亚丽等[15]的研究表明，部分VAP 患者使用盐酸氨溴索后出现全身性损害，累及多个器官。本研究不足之处在于研究对象数量有限，样本量较小，观察时间较短，可能存在药物不良反应反映不充分的情况。

综上所述，高剂量盐酸氨溴索治疗VAP，可以提高对患者肺部感染的控制力度，改善预后效果，不增加安全风险。