孙寒松，李彬

中国心血管报告中报道的我国先天性心脏病患者约为200 万例[1-2]，而三尖瓣下移畸形在先天性心脏病中的发生率约为1%，三尖瓣下移畸形合并预激综合症的患者发生率更低，约为三尖瓣下移畸形患者的10%～29%，至少有15%的三尖瓣下移畸形合并预激综合征的患者会经历室上性心动过速发作的事件[3-5]。三尖瓣下移畸形合并B 型预激综合征的处理包括：一是先行预激综合征的内科导管射频消融术，再行三尖瓣下移矫治术；其二是行三尖瓣下移矫治术时同期处理预激综合征[6]。并且，外科直视消融或者外科切缝确实取得了良好的手术效果[6-7]。然而报道中的各个病例均需进行术中标测，手术时间明显延长。本研究旨在回顾性分析三尖瓣下移畸形矫治术同期处理B 型预激综合征患者的临床资料，以确定我们所应用的外科手术方式是否能获得良好的近中期效果。

1 资料与方法

临床资料：选取2006 年3 月至2016 年3 月，在我们中心行三尖瓣下移畸形矫治术同期处理B 型预激综合征的患者8 例，男性5 例，中位年龄22（8～44）岁，平均心胸比0.54±0.32，术前心电图均表现为预激综合征，心悸6 例，晕厥1 例，无症状者1例；既往射频消融1例(12.5%)，均未行外科治疗。8 例患者由心脏超声心动图诊断为三尖瓣下移畸形，表现为三尖瓣部分前叶、后叶和隔叶下移或不能抬起。心电图提示V1导联delta 波负向以及QRS 波以负向波为主，提示B 型预激及附加旁路位于右心室游离壁。其中1 例患者既往行内科导管射频消融术，手术未成功，术后仍有室上性心动过速事件发生，心电图提示预激波综合征。

手术方法：8 例患者均于术前决定术中同期处理B 型预激综合征。建立体外循环后，在不进行心表标测靶点的情况下行B 型预激综合症外科切缝或者外科直视射频消融，其后行三尖瓣下移畸形矫治术。外科直视射频消融：体外循环下，运用单极射频笔（Medtronic,Inc.，USA）在心脏跳动或心脏停跳下进行消融。外科切缝技术：体外循环下，在心脏停跳下从前叶下移部分内侧开始，以远不超过冠状静脉窦，沿三尖瓣环外2 mm 切开心内膜至心外膜，直到切到脂肪组织，并用电刀灼烧消除异常传导旁路，5/0 滑线连续缝合内膜（图1）。术中采用何种手术方式并不涉及手术原则性问题，均由主刀医生自行选择。

图1 三尖瓣下移畸形矫治术同期处理B 型预激综合征的外科切缝技术示意图

随访：8 例患者通过门诊复查或者电话随访，主要随访内容为患者心电图变化及心功能改变。

2 结果

8 例患者术后早期、随访的心电图和NYHA 心功能分级结果（表1）：8 例患者均行三尖瓣成形术，合并的房间隔缺损(4 例)和卵圆孔未闭(1 例)均予以手术修补，8 例患者中外科切缝5 例，外科直视射频消融3例（37.5%）。其中，两例患者于切开心包时出现室上性心动过速，血压明显下降，予以紧急电复律，转复困难，遂紧急建立体外循环，在心脏跳动下进行外科直视射频消融（方法同上），可观察到室上性心动过速终止，心电图示预激波消失。停体外循环，心脏复跳后心电图均显示预激波消失，出院及随访过程中均未发现预激波再次出现或者出现室上性心动过速。其中1例患者术后因右心功能衰竭行体外膜肺氧合支持治疗。

表1 8 例患者术后早期及随访的心电图和NYHA 心功能分级结果

随访结果（表1）：8 例患者随访时间为(41.3±45.6)个月(3～129 个月)。早期出院8 例患者均恢复窦性心律，其中4 例伴完全性右束支阻滞。随访过程中均未再次出现预激波或室上性心动过速，NYHA 心功能分级均有改善。

3 讨论

预激综合征的治疗是必须的，即使无症状患者也有猝死的风险[8]。预激综合征的治疗首先可以追溯到1968 年，Cobb 等[9]通过外科切缝的方式成功消除了房室附加旁路，进而才有了经导管射频消融治疗预激综合征[10-11]，以至于现在经导管射频消融已成为预激综合征的主要治疗方式。

然而，对于三尖瓣下移畸形合并预激综合征的患者，经导管射频消融消除传导旁路的成功率低于心脏结构正常者，并且复发率升高[12-13]。这使得对于三尖瓣下移畸形合并预激综合征患者，手术同期处理预激综合征又成了一种选择，并有取得了优于经内科导管射频消融的手术效果。Khositseth 等[7]报道了房室附加旁路行外科治疗的41 例患者，其中手术切缝26 例，冷冻消融4 例，外科切缝联合冷冻消融11 例，早期成功率达到100%。Bockeria 等[6]对比了同期外科处理心律失常和分期处理心律失常的结果，最终显示外科方法同期处理心律失常的成功率较分期手术的成功率更高（93.5% vs 76.2%）。这都显示了外科方法处理预激综合征的优越性。但是这些方法均需要术中进行标测，无疑都增加了手术时间。

对于三尖瓣下移畸形的患者，房室附加旁路大多位于下移瓣叶所对应的三尖瓣瓣环处，这也为手术提供了相对精准的靶点。Reich 等[14]的一项注册研究发现大多房室旁路都在右侧（98.5%），而Khositseth 等[7]的研究发现100%的房室旁道均在右侧。阜外医院心律失常中心报道的4 例合并房室折返性心动过速的三尖瓣下移畸形患者，房室旁道也均位于右侧[15]。

本研究通过术前心电图辨识，可以确定预激综合征的类型。对于B 型预激综合征，旁道部位相对明确，术中针对该部位进行外科直视射频消融或者手术分离均可起到消除预激和室上性心动过速的目的。对于手术开胸时出现室上性心动过速的B 型预激综合征，首选电复律；如转复困难，可以在紧急建立体外循环后，于并行循环下运用单极射频笔消融附加旁路，从而可终止室上性心动过速。我们的手术范围为瓣环外约2 mm 处，从前叶下移部分内侧开始，以远不超过冠状静脉窦，这个范围较大，基本可以覆盖房室附加旁路的位置。本研究8 例患者在随访过程中均未再次出现快速心律失常的不良事件，取得了良好的近中期结果，这可能提示针对B 型预激我们可以不用进行术中标测，经过外科直视射频消融或切缝即可消除旁道，且这种手术方式减少了患者的痛苦、住院时间及住院花费，这也是本手术方式的价值之一。

本研究样本量小，还需要进一步扩大病例数进行研究。