刘婵柯 范瑞强 李红毅 禤国维

摘要：国医大师禤国维教授经多年临床实践，形成平调阴阳的学术思想，认为失眠是肾阴亏虚、心火亢盛的阴阳失衡所致，以“损其有余、补其不足”为治疗总则，法当滋补肾阴、养心安神为主，佐以理气活血，运用六味地黄丸合天王补心丹加减，方中重用延胡索理气活血，使血脉通、营卫调和，魂归于肝，睡眠改善。

关键词：名医经验;禤国维;失眠;特色疗法;平衡阴阳

中图分类号：R256.23    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）12-0111-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.023  开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Experience of TCM Master Xuan Guowei in Treating Insomnia

LIU Chanke， FAN Ruiqiang， LI Hongyi， Instructor： XUAN Guowei

Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

    Abstract： After years of clinical practice， Professor Xuan Guowei， a TCM master， has formed the academic thoughts of balancing yin and yang. He believes that insomnia is caused by the imbalance between yin and yang due to kidney-yin deficiency and heart-fire hyperactivity. The general principle of treatment is to “damage its surplus and supplement its deficiency”. The method should be nourishing kidney-yin and nourishing heart and tranquilizing spirit， supplemented by regulating qi and activating blood circulation， using modified Liuwei Dihuang Pills and Tianwang Buxin Pills. The prescription uses Corydalis Rhizoma to regulate qi and activate blood circulation， aiming to keep ying and weiqi in balance， make the soul come back to the liver， and then improve sleep quality.

    Keywords： experience of famous doctors; Xuan Guowei; insomnia; characteristic treatment; balance yin and yang

失眠通常是指患者對睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，具体表现为睡眠起始及维持困难、早醒等，日间功能障碍则表现为注意力、注意维持能力或记忆能力减退，学习、工作和/或社交能力下降等^[1]。中医认为，睡眠的节律性与阴阳平衡关系密切，《灵枢·口问》所谓“阳气尽，阴气盛，则目暝;阴气尽而阳气胜，则寤矣”;若阴阳失衡，阴不潜阳，阳不入阴，易致失眠。故治疗当平衡阴阳，《灵枢·邪客》所言“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，以去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至”。广州中医药大学首席教授禤国维主任医师是第二届国医大师、全国著名中医皮肤科专家，从事中医临床、科研、教学工作50余年，积累了丰富的临床经验，不仅善于治疗皮肤疾病，而且提挈阴阳，巧治失眠。笔者有幸跟师临证，现将禤老治疗失眠经验介绍如下。

1  病因病机

失眠属中医学“少寐”“不寐”等范畴，以入睡困难、睡后易醒、甚则彻夜不眠为特征。根据病性不同，可分虚实两证，实者多为邪扰心神，心神不宁，虚者多为阴血亏虚，心失所养，正如《景岳全书·不寐》所言“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。当代人殚精竭虑，夜而不寐，忧思悲恐，嗜食辛辣煎炸油腻，易致阴火、郁火、痰火内生，灼伤津液，久病及肾，暗耗阴精，故病性多以肾阴亏虚为本，心火亢盛为标。禤老指出，阴血亏虚、神失所养，则神无所归;又肾内藏元阴元阳，系水火之源，阴阳互根互用，阴虚则阳亢，阴不潜阳则阳气浮越于外，故为失眠。总之，失眠病机为肾阴亏虚、心火亢盛的阴阳失衡，脏腑涉及心肾，然久病必瘀。

2  治疗

中医认为，人体是一个复杂系统，阴阳须保持相对平衡。据此，禤老总结出“平调阴阳，治病之宗”的治疗思路，主张以“损其有余、补其不足”为治疗总则，并强调综合运用多种疗法，方可事半功倍^[2]。

2.1  特色疗法

2.1.1  按摩穴位

经络腧穴为人体自我调节的独特结构，局部刺激相应穴位可起到平衡阴阳的作用。对于失眠患者，禤老常嘱咐其每日睡前顺、逆时针按摩神门、涌泉、劳宫各50次。神门为手少阴经原穴，具有镇心安神之效;涌泉为足少阴肾经之井穴，“主烦心、心中结热”（《针灸大成》），可滋阴降火、宁心安神;劳宫为手厥阴心包经荥穴，具凉心安神功效。三穴共用，滋肾阴、降虚火，平衡阴阳，阴平阳秘，心神得安，则睡眠可改善。

2.1.2  沐足

沐足方：松针30 g，毛冬青30 g，威灵仙30 g，刺五加30 g，甘草20 g。将上述方剂煎制成2000 mL药液，温度设定为45～50 ℃，睡前30 min双足置于药液中浸泡20 min。每晚1次，7 d为1个疗程。

足掌有60多处穴位及47个反射区，不仅是足三阴经起点，也是足三阳经的终点，与人体各脏器的功能密切相关。禤老认为，中药沐足可通调气血，平衡人体阴阳，从而改善睡眠。方中松针具有活血安神、强化器官的功效。现代研究表明，松针油具有镇痛、软化血管、强化器官等功效，可祛风活血、明目安神^[3]，《本草纲目》有“久服令人不老，轻身益气，主治风湿疮，生毛发安五脏，守中，不饥延年”;毛冬青有活血通络功效，现代药理研究发现，其具有抑制血小板聚集及扩展血管等多种药理作用^[4];威灵仙具有活血逐瘀功效，可逐血中瘀结，《本草求真》载其“性善走，能宣疏五脏十二经络……癥瘕积聚……得此辛能散邪……苦能破坚，服此性极快利，通经达络，无处不到”;刺五加具有健脾益气、补肾强腰、养心安神功效;甘草具有益气和中、调和诸药功效。诸药合用，具有调达气血、宁心安神功效。另外，通过药液的温热刺激，提高了药物的吸收和利用度，刺激了足部穴位及反射区，有利于调节患者的神经功能，从而改善睡眠质量。

2.2  常用处方

治疗本病应以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”为指导思想。禤老主张从先天肾元着手，治以滋补肾阴、养心安神，兼理气活血为法，常用六味地黄丸合天王补心丹加减。处方：蕤仁肉15 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，酸枣仁30 g，柏子仁15 g，山药15 g，蜜远志10 g，茯神15 g，延胡索20 g，合欢皮15 g，牡丹皮15 g，龙齿（先煎）30 g。方中蕤仁肉性微寒味甘，归肝、肾经，性平和，具有山萸肉补肝肾之功而无过酸之味;熟地黄性微温味甘，归肝、肾经，补血养阴、益精填髓;生地黄性寒味甘，归肝、肾、心经，甘寒入肾可养阴，苦寒可泄热，入心可养血，重用可“壮水之主以制阳光”。蕤仁肉、熟地黄、生地黄三药共奏滋补肾阴功效，为君药。酸枣仁、柏子仁，性平味甘，归肝、心、肾经，养心安神，共为臣药。山药味甘性平，归脾、肾经，补肺脾肾、益气养阴，补益后天之肺脾以助先天肾元之用;茯神性味甘平，健脾益气、安魂魄、养精神;远志味辛苦，性微温，宁心安神、祛痰开窍，《药品化义》言其为“宣散之药”，合茯神可开心气而宁心安神，通肾气而令强志不忘，为交通心肾、安神定志之佳对^[5];延胡索理氣活血，解血中郁结，为方中画龙点睛之要药;牡丹皮味辛性寒，理肝木之郁、散血中之热，达祛阴火之功效;合欢皮性平味甘，安神解郁，《雷公炮制药性解》言“主安五脏，利心志，令人欢乐无怒”，与牡丹皮合用，去气郁之火;龙齿性平味甘涩，归心、肝、肾经，对阳不入阴、精神亢奋者，可镇静安神。以上为佐使药。全方以“补其不足”为主，“损其有余”为辅，具有滋补肾阴、养心安神、理气活血功效。

加减：女性患者兼有经行不畅、痛经或经前乳房胀痛或面部黄褐斑等肝气郁结明显者，可加益母草、柴胡、三七以理气祛瘀、活血调经;腰酸不适者，加牛膝补肝肾、强筋骨;肝血不足，入睡困难者，可加首乌藤、鸡血藤、阿胶补益精血、养心安神;盗汗者，可加五味子、太子参、糯稻根、浮小麦以养阴敛汗;疲倦乏力者，可加薄盖灵芝补虚安神;心烦易怒，郁火明显者，可加郁金疏肝解郁安神;若见面部油腻、脂溢性脱发，肾中相火过旺者，可加知母滋阴泻火;难入睡，夜间精神亢奋者，可加珍珠母镇心安神;胃胀不适者，乃“胃不和则卧不安”，可加麦芽、谷芽消食除胀。

2.3  特色用药——延胡索

失眠与营卫不和关系密切。《灵枢·卫气》谓卫气“昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，昼夜共行五十周”，营卫调和，精神得养，则夜可入寐。然失眠者，久病必瘀，营血瘀滞，阻于脉道，营卫不和则眠差。禤老临证在滋补肾阴、养心安神的基础上，佐加理气活血之品，以疏通营卫之道，使营卫进出自如，阴阳协调，精神得养。处方常重用延胡索20 g，缘其性辛温味苦，归心、肝经，辛能散结，温能行血，具有行气于上下四经、解血中郁结功效，《雷公炮制药性解》载“延胡可升可降，为阴中之阳，故能行气于上下四经”。禤老重用延胡索祛脉道之瘀血，使“卫气夜行于阴”功能正常发挥，阴阳调和，从而改善睡眠。研究发现，延胡索所含延胡索乙素、丙素、甲素是镇静安神有效成分，正常剂量延胡索乙素可使脑干网状结构的一些下行性功能障碍，抑制机体在受到外界刺激时的条件反射^[6]。王桂彩等^[7]临床实践表明，重用延胡索可治疗顽固性失眠。

3  典型病例

患者，女，34岁，2017年5月9日初诊。2年前产后出现失眠，间断服用安眠药，症状反复。刻下：入睡困难，易醒，盗汗，口干咽干，心烦易怒，纳可，二便调，舌红苔薄白，脉细。证属阴虚火旺，治以滋补肾阴、养心安神为法。方用六味地黄丸合天王补心丹加减：蕤仁肉15 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，酸枣仁30 g，柏子仁15 g，山药15 g，蜜远志10 g，茯神15 g，延胡索20 g，合欢皮15 g，牡丹皮15 g，龙齿（先煎）30 g，郁金15 g，薄盖灵芝15 g，知母15 g。10剂，每日1剂，水煎，分2次服。并嘱每晚睡前顺、逆时针按摩神门、涌泉、劳宫各50次，每晚配合中药沐足方煎水2000 mL，睡前30 min，以水温45 ℃沐足25 min。

2017年5月20日二诊：易入睡，夜间仍易醒，盗汗，无口干咽干，正值经期、量少，心烦易怒。守方去柏子仁、山药，加阿胶（烊）10 g以滋阴养血，芡实20 g以益肾固精敛汗，浮小麦20 g敛汗止汗，益母草、柴胡各15 g以疏肝理气、活血调经。继服10剂。

2017年6月1日三诊：睡眠明显好转，夜间偶然醒，无盗汗，仍情绪易激动，偶有小腹疼痛，腰酸。守方去益母草、浮小麦，加杜仲15 g以补肾强筋骨、香附15 g疏肝行气。继服10剂以巩固疗效。

按：本案患者产后失眠2年，乃阴血亏虚、心神失养，临床表现为入睡困难、易醒、盗汗等阴不潜阳之象;口干咽干、心烦易怒等，属阴血亏虚、水不涵木的阳亢于上之象，方以六味地黄丸合天王补心丹加减治疗，“谨察阴阳所在而调之”。药用生地黄、熟地黄、蕤仁肉、酸枣仁、柏子仁、阿胶、知母滋阴养心以“补其不足”，益母草、牡丹皮、郁金、香附、蜜远志、延胡索等清肝凉血、理气活血以“损其有余”，以平为期，从而改善睡眠。方中重用延胡索乃禤老将中医理论与现代药理协调统一运用的典型，为治疗失眠点睛之笔，值得临床借鉴。

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017年版）[J].中华神经科杂志，2012，45（7）：535-536.

[2] 陳达灿，李红毅，欧阳卫权.第二届国医大师临床经验实录·国医大师禤国维[M].北京：中国医药科技出版社，2016：3.

[3] 邱冰，胡惠静.松针在医药中的研究进展[J].中医药信息，2017，34（6）：130-133.

[4] 杨詹詹，付蓉.毛冬青的药理活性研究进展[J].山东化工，2017， 46（24）：77-78.

[5] 刘波，王洁.张天文主任医师“药对”治疗不寐[J].实用中医内科杂志， 2012，26（2）：9-10.

[6] 张湘杰，何永恒.花椒?延胡索?没药?三七镇痛的药理学研究概述[J].海峡药学，2009，21（2）：62-63.

[7] 王桂彩，应森林.重用延胡索（元首汤、二胡汤）从肝论治顽固性失眠[J].实用中医内科杂志，2015，29（8）：57-58.

（收稿日期：2018-08-29）

（修回日期：2019-03-21;编辑：梅智胜）