刘 勇，吴海滨

(延安市人民医院，陕西 延安，716000)

治疗性切除后辅助化疗目前仍是T4期结肠癌患者的标准治疗方法。腹腔镜手术治疗T4期结肠癌可能是可以尝试的方式，并可能提供与开放手术结果相当的良好临床结果与肿瘤学结果[1-3]。腹腔镜手术治疗T4期结肠癌仍然存在争议，因为可能存在较高的不完全切除率，并且经常需要在术中调整手术方案。此外，T4期结肠癌需要进行广泛的整块切除，以进行治愈性治疗。因此，治疗指南建议采用开放手术治疗T4期结肠癌。多年来，腹腔镜整块切除被认为是繁琐、冗长且对根治性治疗具有挑战性的。此外，对于右侧T4期结肠癌，与左侧结肠癌腹腔镜手术相比，整块切除在技术上要求更高、预后更差。考虑到腹腔镜手术技术的进步，目前尚不清楚腹腔镜手术治疗T4期结肠癌的肿瘤结果[4-7]。因此，本研究的目的是比较腹腔镜与开放手术治疗右侧及左侧T4期结肠癌的肿瘤学及临床结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2010年1月至2013年12月接受结肠癌治愈性手术治疗的患者。本研究得到我院伦理机构审查委员会的批准。823例结肠癌病例中，126例为T4期原发性结肠癌且证实为腺癌。T4期的标准是在外膜或浆膜层之外的肿瘤侵袭，通过病理检查确认。排除标准：(1)T1～T3期结肠癌；(2)姑息性手术；(3)除腺癌外的组织学类型；(4)遗传性癌症；(5)同步结肠癌或数据不充分。将患者分为右侧结肠癌组(right colon cancer，RCC组)与左侧结肠癌组(left colon cancer，LCC组)。从远端横结肠至阑尾被分类为RCC，结肠脾曲至乙状结肠被分类为LCC。126例患者中65例接受腹腔镜手术，61例行开放手术，其中腹腔镜组中7例中转开腹。53例T4期RCC患者中，27例行腹腔镜手术，26例行开腹手术，4例中转开腹。73例T4期LCC患者中，38例行腹腔镜手术，35例行开腹手术，3例中转开腹。

1.2 手术方法 患者均接受标准化外科手术，包括完整的结肠切除术及中央血管结扎术。腹腔镜手术的原则与开腹手术相同。如果通过腹腔镜手术难以切除邻近器官或进一步切除邻近组织，则中转开腹。从术中恢复结果看，建议对T4期患者进行辅助治疗。辅助方案包括5-FU(氟尿嘧啶)、口服卡培他滨及FOLFOX(5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂)。本研究中112例(88.9%)接受辅助化疗。术后进行随访，直至最后一次门诊检查或死亡。分析的主要终点是肿瘤学结果，包括5年无病生存期(desease free survival，DFS)及5年总生存期(overall survival，OS)。次要终点是R0(完整切除，所有切缘阴性)切除率及临床结果，包括并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0进行数据分析，正态分布的连续变量计算均值及标准差以描述其分布特征，偏态分布或非正态分布连续变量计算中位数以描述其分布特征，分类变量则计算频率及百分比(%)。采用χ2检验、t检验比较分类资料及连续资料组间差异。本研究应用Kaplan-Meier方法估计存活率，并采用Log-Rank检验比较组间生存时间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹腔镜组与开放组治疗RCC的临床疗效分析 两组患者临床特征差异无统计学意义。两组CEA差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组手术时间长于开腹组(P<0.05)，但失血量较少(P<0.05)。在术后恢复方面，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，10例患者发生术后并发症，其中8例Clavien-Dindo分级小于Ⅱ级(4例切口裂开或感染、2例长期肠梗阻、1例轻微渗漏、1例尿潴留)；2例Clavien-Dindo分级大于Ⅲ级(1例肠瘘、1例出血)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(年)男性(n)体重指数(kg/m2)术前CEA(ng/mL)位置(n)盲肠升结肠横结肠腹腔镜组61.23±31.081222.64±1.2812.63±1.088163开放组59.82±30.421023.11±1.0612.82±1.268144t/χ2值0.6790.6840.647-0.5900.257P值0.4230.4240.3360.5580.879

续表1

组别手术时间(min)出血量(mL)住院时间(d)Clavien-Dindo分级(n)Ⅰ,ⅡⅢ,Ⅳ合计辅助化疗(n)腹腔镜组186.47±6.22260.28±5.1810.82±1.2431424开放组172.26±5.46325.42±8.2612.61±1.8651622t/χ2值1.6621.9761.3560.6810.0010.1741.319P值0.0460.0320.1280.4090.9780.6760.168

2.2 腹腔镜组与开放组RCC肿瘤学及随访结果 腹腔镜组肿瘤直径小于开放组(P<0.05)。总体而言，7例患者接受腹腔镜联合开放切除术(3例腹壁/腹膜/腹膜后肿瘤切除术、2例小肠肿瘤切除术、1例十二指肠肿瘤切除术、1例肝脏肿瘤切除术)。腹腔镜组与开放组(7.41% vs.19.23%)联合切除率差异无统计学意义(P>0.05)，并且R0切除率(92.59% vs.96.15%)相似，且组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。对T4期RCC患者进行随访发现，患者中位数持续时间为40个月(5～92个月)，腹腔镜组与开放组5年DFS(48.62% vs.59.13%，P=0.090)、5年OS(59.02% vs.69.01%，P=0.282)差异无统计学意义。

2.3 腹腔镜组与开放组LCC的临床疗效 腹腔镜组手术时间长于开放组，出血量少于开放组，其余指标两组差异均无统计学意义。13例患者术后发生并发症，11例Clavien-Dindo分级小于Ⅱ级(6例切口裂开或感染、2例长期肠梗阻、1例轻微渗漏、1例尿潴留、1例尿路感染)；2例Clavien-Dindo分级大于Ⅲ级(1例肠瘘、1例出血)。见表3。

组别例数(n)肿瘤大小(cm)淋巴结数量(n)淋巴结转移(n)N0N+转移淋巴结数量(n)分期(n)T4aT4b腹腔镜组276.24±0.7279181.63±0.22720开放组268.41±1.03810161.84±0.61620t/χ2值2.6780.6870.4330.3250.433P值0.0080.2860.8660.9280.862

续表2

组别淋巴侵袭[n(%)]联合切除[n(%)]R0切除率[n(%)]5年DFS(%)5年OS(%)腹腔镜组19(70.37)2(7.41)25(92.59)48.6259.02开放组17(65.38)5(19.23)25(96.15)59.1369.01t/χ2值0.5690.7490.6791.6750.689P值0.6020.3870.3980.0900.282

组别例数(n)年龄(年)男性(n)体重指数(kg/m2)术前CEA(ng/mL)位置(n)脾曲降结肠乙状结肠直肠乙状结肠腹腔镜组3861.34±30.672323.21±1.6320.63±2.1227209开放组3561.40±30.422022.84±1.2119.8±1.8826189t/χ2值0.3880.5571.6650.3900.059P值0.9720.6080.1180.9040.996

续表3

组别手术时间(min)出血量(mL)住院时间(d)Clavien-Dindo分级(n)Ⅰ,ⅡⅢ,Ⅳ合计辅助化疗(n)腹腔镜组203.22±7.20276.10±8.2210.84±1.4251634开放组179.31±4.28315.26±10.6812.61±1.6961732t/χ2值3.21217.6361.2930.2260.0040.6781.285P值0.002<0.0010.1320.6340.9530.3020.168

2.4 腹腔镜组与开放组LCC的肿瘤学及随访结果 腹腔镜组肿瘤直径小于开放组(P<0.05)。尽管腹腔镜组显示出更高的淋巴结阳性率，但两组转移淋巴结数量差异无统计学意义(P<0.05)。15例患者接受联合切除术(5例腹壁/腹膜/腹膜后肿瘤切除术、3例泌尿器官肿瘤切除术、3例妇科器官肿瘤切除术、2例小肠肿瘤切除术、2例多器官肿瘤切除术)。与RCC组结果相似，腹腔镜组与开放组联合切除率(15.79% vs. 25.71%，P>0.294)差异无统计学意义，且两组R0切除率(94.74% vs. 94.29%)相近。对T4期LCC患者进行随访，中位数持续时间为48个月(2～96个月)，腹腔镜组与开放组5年DFS(62.22% vs. 60.81%，P=0.542)、5年OS(72.13% vs.71.62%，P=0.608)差异无统计学意义。见表4。

3 讨 论

腹腔镜手术可用于治疗T4期肿瘤，但由于切除不完全的可能性及频繁转为开放手术的需要，是否适于T4结肠癌患者仍存有争议。传统开腹手术时，我们能清晰看到病变相关情况及部位，可彻底清除病灶，但创伤较大。本研究中，腹腔镜手术后并发症发生率与开放手术差异无统计学意义，术中出血量较开放手术组少(P<0.05)，主要因腹腔镜手术创面较开放手术小，因此出血量也更少。开放手术中最常见并发症为切口相关感染，与以往报道一致[8]。但各组间的严重并发症发生率相似。腹腔镜手术时，我们体会，相较开腹手术，腹腔镜的视野更清晰，可更容易地显示肿瘤的解剖位置。行腹腔镜结肠癌根治术时，应注意以下几点，首先，Toldt筋膜间隙的游离，可用纱球钝性游离，以避免损伤结肠系膜后层或肾前筋膜。第二，结肠脾曲的游离及脾脏的保护，脾曲的游离我们采用横向入路法[9]；游离结肠脾曲，牵拉时应避免暴力，在外侧方游离时，应尽可能早些切断脾结肠韧带。而对于腹侧游离时，应尽可能全程看见脾脏，这样能指引切线方向且能避免损伤脾脏。第三，淋巴结清扫与血管保护，针对不同部位的结肠癌采取不同的方式，如果为降结肠、升结肠或乙状结肠上端，则保留结肠中动脉分支血管，并清扫肠系膜下血管根部区域淋巴结；如果为横结肠，则保留乙状结肠血管下方分支及直肠上动脉，根部断扎结肠中血管+结肠中血管根部淋巴结清扫。最后，神经与输尿管的保护，对于神经，研究显示[10]，上腹丛的左右侧束及束间交通支与肠系膜下动脉根部的关系比较密切。右侧束由于位于肾前筋膜下，只需分离层面正确即可；左侧束降支距肠系膜下动脉起点的距离不是恒定的，游离时容易损伤上腹下丛左侧束，但如果能辨认出左侧束降支，在下方断扎肠系膜下动脉，这样就能对上腹丛左侧束起到保护作用。对于输尿管，我们透过菲薄的肾前筋膜显露出生殖血管及输尿管。此外，腹腔镜手术治疗T4期结肠癌的关注点之一是肿瘤组织的切除不完全，这与预后较差有关。本研究中，腹腔镜组与开放组均达到90%以上的治愈性切除率。

组别例数(n)肿瘤大小(cm)淋巴结数量(n)淋巴结转移(n)N0N+转移淋巴结数量(n)分期(n)T4aT4b腹腔镜组386.71±0.42611270.93±0.161028开放组358.94±0.89718170.82±0.14827t/χ2值3.2111.2943.5670.5450.678P值0.0020.122<0.0010.5620.496

续表4

组别淋巴侵袭[n(%)]联合切除[n(%)]R0切除率[n(%)]5年DFS(%)5年OS(%)腹腔镜组26(68.42)6(15.79)36(94.74)62.2272.13开放组24(68.57)9(25.71)33(94.29)60.8171.62t/χ2值0.4341.0990.4340.6690.505P值0.8680.2940.8680.5420.608

RCC组中转开腹率为14.81%，LCC组为7.89%。主要原因为肿瘤较大，需要延长切口并处理累及的相邻器官。文献报道[11-12]，改变手术方案的患者有不良的肿瘤学结果，这是我们研究中确定的一种趋势。但总体而言，中转率相对较低。值得注意的是，病情严重的晚期癌症患者行腹腔镜手术时更改方案的可能性较高，主要得益于本研究中腹腔镜手术的外科医生具有丰富的临床经验(400次以上腹腔镜手术)。因此，我们无法得出结论，从腹腔镜到开放手术转换相关的不良肿瘤学结果是由于回顾性设置(本研究的局限性)还是转换本身的多重偏差。需要进一步的前瞻性研究解决此问题。

关于肿瘤学结果，本研究结果表明腹腔镜手术对于T4期LCC患者可能是更加安全的手术方法。尽管腹腔镜手术的长期生存率并不差，但腹腔镜手术治疗T4期 RCC并不像开放手术那样有效。有学者提出了RCC与LCC临床、病理、遗传特征的差异，导致RCC生存率低于LCC，尤其晚期患者。本研究结果相似，与LCC组相比，RCC生存率较低(5年DFS：48.62% vs.62.22%，P=0.007，5年OS：59.02% vs.72.13%，P=0.036)。T4期结肠癌可能是浸润性并且可扩散至邻近器官，与LCC相比，对RCC相邻器官的浸润可能导致根治性切除的困难更大。因此，采用腹腔镜手术的标准原则实现T4期 RCC的完全切除可能更困难。尽管本研究中腹腔镜组达到了良好的R0切除率，但在没有病理检测的情况下可能存在缺失或隐藏的微转移。

T4期已被确定为Ⅱ期、Ⅲ期癌症预后不良的主要组织病理学指标[13]。T4期结肠癌患者腹膜癌的风险显著增高，这是部分患者唯一的转移部位[14-15]。本研究中，RCC(21/53，39.62%)的全身及不可切除复发率高于LCC(23/73，31.51%)。这可能是T4期 RCC患者可能出现的长期肿瘤不良结果，应谨慎考虑腹腔镜手术，以确保肿瘤的安全性。然而，基于肿瘤位置的哪些生物学差异转化为对预后的显著影响尚不清楚。右侧结肠的T4期肿瘤在接受根治性切除术患者中的行为尚未得到充分解决，需要进一步研究[16-18]。

总体而言，本研究结果表明，腹腔镜手术可为开放手术提供安全的替代方案，用于治疗T4期 LCC的肿瘤学结果可与开放手术相媲美。