尚培中，张金江，李晓武，苗建军，张 伟，王 金，吕瑞昌，刘 冰，杜 鹃

(中国人民解放军第二五一医院，河北 张家口，075000)

小体积萎缩性胆囊炎胆囊长径<4 cm，较大体积萎缩性胆囊炎的病理解剖改变更为复杂，尤其胆囊三角、胆囊管纤维化闭塞、挛缩或消失的患者，传统经典腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)损伤肝外胆管的风险较大，一直是胆道外科领域微创治疗最具挑战性的手术之一[1-5]。近年，我们以“胆囊废弃术”新理念为指导，成功采用腹腔镜手术治疗小体积萎缩性胆囊炎患者184例，在不中转开腹的前提下，未发生医疗性意外胆管损伤，患者恢复良好，取得了满意的近期与远期疗效。现将其技术要点与安全性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月至2018年2月我院共采用腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病7 712例，其中小体积萎缩性胆囊炎184例，占同期手术的2.4%；男20例，女164例；18～94岁，平均(58.9±15.3)岁。术前曾有右上腹不适或隐痛反复发作157例，病程1～28年，平均(8.3±4.4)年，术前均行彩超及胆管MRI成像检查；无明显症状偶然由彩超查体发现27例。单发结石孤立型36例，多发结石充满型147例，胆囊管结石性梗阻胆囊无结石空虚型1例；其中合并胆总管结石26例。

1.2 手术方法 气管插管全麻。按照病理解剖改变区分5种情况采用不同的胆囊废弃术。(1)胆囊管、胆囊三角均可分离：采用经典腹腔镜胆囊切除术，常规游离胆囊管、胆囊动脉，分别施夹离断或一并处理(图1～图3)；(2)胆囊管可分离，胆囊三角闭塞：游离胆囊管并施夹、切断，三角区的胆囊壁可旷置或剖开胆囊取石后再切除(图4～图6)；(3)胆囊管闭塞或消失，胆囊三角可分离：游离胆囊三角区一侧的胆囊壁，从容处理胆囊动脉，采用壶腹缝合术关闭胆囊残腔(图7～图9)；(4)胆囊管与胆囊三角均闭塞消失：酌情采取壶腹缝合术或壶腹旷置术。胆囊壁与胆总管之间缺损较大，或为骑跨性胆囊管结石，甚至形成Mirizzi综合征，需利用残存的胆囊壁修复缺损(图10～图12)；(5)胆囊壁与周围脏器严重纤维化粘连甚至形成内瘘：剖开胆囊，将与周围脏器粘连的胆囊壁留给粘连的脏器，保留肝侧胆囊壁与胆总管侧胆囊壁，取净结石后根据前述4种情况分类处理胆囊管及胆囊三角，酌情缝合或放置引流(图13～图15)；(6)合并胆总管结石的处理：酌情选择胆囊管入路、胆囊管胆总管汇合部微切开入路、胆总管前壁切开入路等方式。

图1 彩超示胆囊单发结石孤立型萎缩 图2 游离胆囊管 图3 胆囊完全切除

图4 胆管MRI显示胆囊多发结石充满型萎缩 图5 游离胆囊管 图6 胆囊大部切除取石后旷置三角区胆囊壁

图7 彩超示胆囊单发结石孤立型萎缩 图8 游离切断胆囊动脉 图9 胆囊部分切除取石后缝合壶腹

2 结 果

184例均顺利完成手术，158例未合并胆总管结石，86例3孔法施术，72例4孔法施术；无一例中转开腹及胆管损伤。术中出血量0～15 mL，平均(6.4±4.5)mL。术后胆漏2例，引流量30～80 mL/d，持续引流2～4 d自愈。术后住院3～7 d，平均(4.1±1.6)d；26例合并胆总管结石，4孔法施术，其中经胆囊管入路3例，经汇合部微切开11例，取石后均直接夹闭胆囊管，或缝合胆囊管及切开的胆总管侧壁；前壁切开12例，其中放置胆管内支撑管一期缝合3例，放置T管9例，术后均无出血、胆漏等并发症发生，30 d造影正常后拔除T管。通过电话、微信随访152例，随访率82.6%，随访6～72个月，平均(36.2±27.8)个月，无肝下积液、小胆囊炎及结石复发。

图10 胆囊单发结石孤立型萎缩合并胆总管结石 图11 分别切开胆囊与胆总管取出结石 图12 胆总管内放置T管支撑引流

图13 胆囊多发结石充满型萎缩 图14 胆囊壁与周围脏器严重粘连 图15 保留肝侧胆囊壁与胆总管侧胆囊壁，缝合胆囊侧胆囊管开口

3 讨 论

萎缩性胆囊炎系胆囊壁长期炎性增生纤维化形成瘢痕挛缩引起，结石慢性刺激下常导致胆囊管挛缩、梗阻、闭塞，使胆囊逐渐失去浓缩与排泄胆汁功能，以胆囊长径4 cm为界可将萎缩性胆囊炎分为大体积、小体积两种类型，大体积萎缩性胆囊炎胆囊变形、变位不明显，尚存基本解剖状态，小体积萎缩性胆囊炎胆囊变形、变位很明显，基本失去正常解剖状态。目前，腹腔镜治疗虽然已不再将其列为相对禁忌证，但的确存在较大的手术风险，尤其小体积萎缩性胆囊炎，需要对其病理解剖改变有清晰的认识、丰富的手术经验、分类处理的操作技巧，才能妥善安全地完成手术[6]。近年，我们将“胆囊废弃术”作为腹腔镜治疗的通用原则，在确保不发生医疗性肝外胆管损伤的前提下解决了术中诸多困难，实现了病例均通过腹腔镜治疗的理想目标[7-8]。

3.1 胆囊废弃术新理念对小体积萎缩性胆囊炎手术的指导意义 传统经典LC强调或追求胆囊完全切除，面对复杂的病理解剖变化，难免发生医疗性胆管损伤。胆囊废弃术的主旨是将胆囊切除方式由“腔外切除法”转变为“腔内切除法”，即先切开胆囊，取出结石，然后破坏胆囊腔，废弃胆囊功能，把正确辨识胆囊壶腹、胆囊管的腹腔镜应用解剖关系作为手术的核心，灵活选择适当的处理方式作为手术的关键，以确保安全性为原则决定胆囊壁切除的多寡，将过去追求胆囊完全切除的旧观念转变为能切多少就切多少的新意识，便可拓宽术者思路，妥善纾解传统经典LC困局，最终实现腹腔镜治疗小体积萎缩性胆囊炎“无中转开腹”、“无胆管损伤”、“无明显出血”的三无目标[9-11]。

3.2 小体积萎缩性胆囊炎的分类处理技巧 根据萎缩始源部位及趋向性，小体积萎缩性胆囊炎的萎缩趋向可分为3个方向，即胆囊底、胆囊三角区、胆囊颈部或胆囊管，趋向胆囊底的患者，原胆囊形态可能呈葫芦状，也可能胆囊腔内有分隔，胆囊壶腹较小或呈轴位Ⅱ型；趋向胆囊三角区的患者，原胆囊可能为三点区位胆囊壶腹；趋向胆囊颈部或胆囊管的患者，原胆囊可能为轴位Ⅰ型、六点区位、九点区位或十二点区位胆囊壶腹，萎缩后的胆囊整体位于胆总管右侧，剖开后残腔位于轴位或偏向于背侧、尾侧、腹侧，胆囊管开口可参照胆囊腔内钟表定位法在其残腔中份或对侧寻找[12-15]。(1)胆囊管与胆囊三角均可分离：此种萎缩趋向于胆囊底或可理解为胆囊萎缩始源于底部，引起颈部向底部方向挛缩，萎缩后的胆囊整体距胆总管及肝门较远，对胆囊管、胆囊三角影响较小，胆囊管长度不仅无缩短，甚至或可能相对拉长些许，胆囊三角脂肪组织多已吸收或纤维化，使胆囊三角相对清晰、变薄，更易于分离关键视野[16-17]，此种情况采用经典手术路径即可顺利完成手术。(2)胆囊管可分离，胆囊三角闭塞：此种萎缩始源于胆囊三角区或可理解为胆囊萎缩方向主要趋向于右侧肝门部，结石长期慢性刺激导致胆囊三角闭塞，多数情况对胆囊管的影响不显著，或虽有缩短但仍可游离、施夹，切断胆囊管后，对闭塞的三角区可区分两种情况处理：①胆囊炎波及三角区形成纤维化致密粘连，强行分离必然损伤肝总管或三角区胆囊动脉、肝右动脉、副肝管等管样结构，只能选择剖开胆囊取石，妥善处理胆囊管，不再分离胆囊壁或壶腹壁，将其旷置残留即可。②结石挤压占据胆囊三角区，但胆囊壁尚未与肝总管形成严重粘连，切开胆囊取出结石，胆囊壁即可松动，提起残留的胆囊壁便可将之与肝总管、右肝门结构分开，从而可安全地切除剩余胆囊壁。(3)胆囊管闭塞或消失，胆囊三角可分离：此种萎缩始源于胆囊颈部或胆囊管，导致胆囊管闭塞或消失，有时胆囊与胆总管紧密粘连，或融为一体，如果意识不到此种病理改变，稍有不慎即可将胆总管误认为胆囊管切断。此种情况可在剖开胆囊取出结石后尽可能游离胆囊管周围胆囊壁，适当修剪，采用壶腹缝合术缝合关闭胆囊残腔，放置引流管即可。(4)胆囊管与胆囊三角均闭塞消失：此种病理改变只能在剖开取石后酌情采取壶腹缝合术或壶腹旷置术；虽然无法寻找胆囊动脉，但囊壁出血多不严重，采用直接施夹或缝合即可。有些结石骑跨于胆囊与胆总管之间，切开胆囊取出结石后发现胆囊管与胆总管汇合部消失，或者胆囊壁与胆总管之间已形成较大缺损，甚至形成Mirizzi综合征，取石后应注意用纤维胆道镜探查胆总管，以免遗漏结石，然后根据缺损大小利用残存的胆囊壁缝合关闭，修复缺损，必要时胆总管内放置T管支撑，以免术后狭窄。(5)胆囊壁与周围脏器严重纤维化粘连甚至形成内瘘：剖开胆囊的切线应根据与周围脏器粘连的部位确定，多沿肝侧缘直接纵向剖开，也可采用横向或不规则线切开，以不损伤与胆囊粘连的周围脏器为原则。取净结石后，再根据前述4种情况分类处理胆囊管与胆囊三角。如果发现粘连的脏器，如十二指肠、横结肠等存在瘘口，应修剪后缝合关闭。

3.3 小体积萎缩性胆囊炎术中胆囊动脉的处理原则 控制与减少胆囊动脉出血是保障手术安全的重要措施，正确辨识胆囊动脉的解剖细节，利于采取精准的处理方法，减少或避免术中出血[18]。胆囊的供血来源有5个途径：(1)起源于肝右动脉等处的胆囊动脉血管干分支；(2)胆囊三角区纤维结缔组织中的纤细小动脉；(3)肝脏穿出的动脉向胆囊供血；(4)肝总管与胆总管壁间毛细血管网经胆囊管壁向胆囊供血；(5)胆囊游离面附着的网膜向胆囊供血。根据上述途径向胆囊的供血量不同又可分为显性供血与隐性供血，前者术中可见明确的动脉干，后者则无明确独立的血管支[19]。萎缩性胆囊炎胆囊动脉可发生不同程度的纤维硬化，使血管管腔变窄，血流不同程度地减少，加之胆囊壁纤维硬化，术中基本不出血，即使出血也多不严重，易于控制。胆囊三角无闭塞时，可采用常规方法施夹处理；胆囊三角闭塞时，应在残留的胆囊壁上处理胆囊动脉出血，不可强行寻找胆囊动脉，以免损伤肝外胆管或肝脏组织[6,20]。

3.4 同期腹腔镜手术治疗胆总管结石 胆囊管粗短直，可直接经胆囊管入路探查取石，结石较大取石困难时，也可切开汇合部3～5 mm，或直接切开胆总管前壁；合并胆总管末端结石时，可用生理盐水加压冲洗或网篮套取，如取石困难，可用微电极、液电、激光等碎石仪先行碎石，再冲洗或套取结石[21-24]。合并胆道感染或胆管壁显著增厚时，需考虑放置T管支撑。小体积萎缩性胆囊炎可在胆囊管与胆总管汇合部形成骑跨性结石，此种情况胆囊管多已消失，均不宜牵拉胆囊，游离“胆囊管”(实为胆总管)，而应剖开胆囊，取出结石，再用纤维胆道镜直接经此口探查胆总管，对<8 mm的细径胆总管，应缝合保留的胆囊壁，以免术后胆总管狭窄；>8 mm的胆总管，术后也可直接缝合胆总管侧壁，如果胆总管侧壁缺损较大，也应利用保留的胆囊壁修复。