廉 博，刘永收，查定军，李 瑜，于 娟，赵青川，季 刚

(空军军医大学第一附属医院，陕西 西安，710000)

全球范围的肥胖发病率日益增加。1975～2014年，世界范围内男性肥胖(BMI≥30 kg/m2)发病率已由3.2%增至10.8%，女性由6.4%增至14.9%[1]。睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠时重复或部分上气道塌陷为特征，引发呼吸暂停及低通气发作。它在肥胖及减重手术患者中普遍存在[2]。在肥胖症患者中，OSAHS发病率高达45%～70%以上[3-4]。肥胖症与OSAHS相互影响会造成心血管等多系统功能损害，对患者的生活质量及生命健康造成极大威胁。虽然OSAHS存在多种治疗方案，但以前的研究结果表明，减重手术是最有效的治疗方案之一[5]。2013年美国《OSAHS规范诊疗指南》中指出：对于BMI>30 kg/m2的OSAHS患者，强烈建议进行减重手术治疗[6]。目前腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)已成为越来越普遍的减重术式，可有效降低OSAHS的严重程度及临床症状，甚至达到完全缓解[7]。2017年6月至2017年12月我科为13例肥胖症合并OSAHS患者行LSG，观察并分析术后短期内呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)、BMI变化及可能影响AHI变化的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性研究2017年6月至2017年12月空军军医大学附属第一医院消化三科为13例肥胖症合并OSAHS患者行LSG的临床资料。纳入标准：(1)18～65岁；(2)BMI≥30 kg/m2且合并睡眠呼吸暂停，阻塞性睡眠呼吸暂停诊断标准：每晚平均7 h睡眠过程中，呼吸暂停反复发作次数≥30次或睡眠AHI≥5次/30 min，并伴有嗜睡等临床症状；(3)腰围≥85 cm。排除标准：(1)2型糖尿病；(2)继发性肥胖；(3)合并严重精神类疾病，不能配合手术；(4)合并活动性胃溃疡或严重胃食管反流疾病；(5)合并严重心肺功能不全无法耐受全身麻醉手术。

1.2 手术方法 全身麻醉，采用4枚Trocar建立操作通道，使用超声刀离断胃大弯侧大网膜，距幽门2～6 cm处作为袖状胃切除的起点，沿其边缘使用切割吻合器完全游离胃大弯、胃底，切割至胃底部，切缘距小弯侧2～4 cm，建立容积为60～80 mL的管状胃，用可吸收缝线连续缝合切缘，防止发生胃瘘及出血等。

1.3 观察指标 13例患者分别于术前、术后4～5 d内进行多导睡眠监测(polysomnography，PSG)。根据2015年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[8]，将OSAHS严重程度按AHI数值分为三个等级：轻度5～15次/h、中度16～30次/h、重度>30次/h。其他资料包括体重、身高、年龄、性别。为减少混杂因素影响，术后患者热量摄入接近1 000 kcal/d。

2 结 果

2.1 术前临床资料 本组13例患者中男10例(76.9%)，女3例(23.1%)，平均(29.85±10.89)岁；术前BMI平均(45.95±9.48)kg/m2，术前AHI平均(45.58±32.30)次/h，OSAHS严重程度轻-中度5例(38.5%)，重度8例(61.5%)。

2.1 LSG减重手术前后AHI及BMI变化差异及相关性分析 术后4～5 d，患者AHI出现明显减低，ΔAHI平均(13.02±19.85)次/h，BMI略下降，ΔBMI平均(1.75±1.17)kg/m2，差异均有统计学意义，见表1。将ΔBMI与ΔAHI进行Pearson双变量相关性分析可知，ΔAHI与ΔBMI无明显关联性(r=0.318，P=0.290)，见图1。

2.2 手术前后AHI变化与患者基本资料(术前BMI、年龄、性别)相关性分析 ΔAHI与术前BMI(r=0.008，P=0.980)、年龄(r=0.159，P=0.603)无明显相关性，见图2、图3。按性别将ΔAHI分为两组，进行独立样本t检验分析发现，两组ΔAHI差异无统计学意义(t=0.502，P=0.626)，见图4。

2.3 OSAHS患者在LSG手术前后AHI变化差异分析 根据2015年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南，将13例患者分为轻-中度与重度两组，对比两组患者ΔAHI的变化情况。结果显示，轻-中度组手术前后AHI差异无统计学意义，重度组手术前后AHI变化差异有统计学意义，见图5。

表1 LSG手术前后AHI及BMI变化情况

时间BMI(kg/m2)AHI(次/h)术前45.95±9.4845.58±32.30术后4～5 d44.25±9.2032.56±24.22t值4.7942.366P值<0.0010.036

图1 手术前后AHI变化与BMI变化的相关性散点图 图2 手术前后AHI变化与术前BMI的相关性散点图

图3 手术前后AHI变化与患者年龄的相关性散点图 图4 不同性别组手术前后AHI变化对比

图5 术前不同程度AHI患者ΔAHI差异

3 讨 论

随着肥胖症在世界范围内大规模的流行，大大增加了社会经济负担，同时对人类的生命健康造成严重威胁。研究指出，2010年我国有1.2亿成人肥胖，3.2亿成人超重，4.4亿成人超重或肥胖[9]。目前传统意义上的多种减重方式(药物、运动等)对于体重下降的效果并不确切。减重手术是治疗肥胖症最有效的治疗方式，可使体重持续且稳定下降，同时可有效缓解肥胖相关并发症[10]。OSAHS是肥胖症最常见的并发症之一，可加重肥胖症的相关并发症，如心血管疾病、代谢综合征，甚至造成死亡。目前临床治疗OSAHS的常见方式有耳鼻喉外科手术、正压持续通气治疗等，但普遍存在易复发、患者依从性较差等问题[11]。临床上常见的手术方式包括胃旁路手术(Roux-en-Y)、袖状胃切除术等，已有多项研究表明，减重手术是治疗OSAHS最有效的方式，可使OSAHS得到显著改善[12-13]，除外BMI因素，很多因素如术后腹压减少继发的中枢神经系统呼吸中枢氧分压的改善、抗炎因子(如TNF-α等)水平的下降等代谢性因素均可使OSAHS短期内缓解[14]。

LSG作为减重手术的重要方式，已在临床上得到越来越广泛的应用。多项研究表明，LSG可在术后3周～5年显著缓解OSAHS[15-17]。对于行手术治疗的患者，减重手术会带来体重持续且稳定的下降，体重下降会减轻颈部脂肪沉积、膈肌压力及上呼吸道压力，改变气管塌陷的相关因素，进而改善OSAHS[18]。我们的研究发现，LSG术后4～5 d，AHI明显下降，约达29%(P=0.036)，但BMI术后略下降，约为4%。在BMI下降不明显的情况下，AHI明显改善，表明AHI下降是不依赖BMI变化的。我们的这一研究结果表明，OSAHS在术后早期的改善可能不仅仅是由体重或脂肪沉积等解剖学因素调节，可能还有其他相关内分泌等因素参与调节过程。

文献报道[19]，目前除BMI外，使OSAHS缓解的其他机制尚不明确，但可能与手术本身改变了胃体积、神经内分泌作用及调节迷走神经兴奋性，进而改善全身系统炎症、胰岛素抵抗等因素相关。最新流行病学调查显示[20]，OSAHS患者常伴随心血管系统代谢异常，甚至可作为胰岛素抵抗的独立危险因素。瘦素作为机体一种重要的能量代谢调节物质，在OSAHS发生发展过程中具有十分重要的作用。它是一种由脂肪组织合成的蛋白质，可作用于下丘脑从而抑制食欲，同时可调节肺通气功能，也被认为可能与异常呼吸类型相关[21]；但目前对于其调节上呼吸道阻塞及气道塌陷的机制仍存有争议[22]。多项研究结果表明，相较正常人群，瘦素在OSAHS患者中的水平较高[23-24]。我们的研究发现，术前重度OSAHS患者术后缓解明显，因术前重度患者BMI较轻-中度组高，且与术后腹压、氧分压、瘦素下降等因素相关。相关研究也表明，LSG术后3周及1年内，瘦素水平下降明显[15，20]。

促胃生长素作为瘦素的一种天然拮抗剂，由胃底分泌，可作用于下丘脑刺激食欲，进而调节能量平衡。研究表明，促胃生长素可上调大脑功能包括睡眠觉醒状态[25]。由于LSG术后胃底体积明显缩小，进而直接影响促胃生长素水平变化。研究表明，LSG患者术前的促胃生长素水平显著高于正常人，术后3～6个月较显著下降[26]。同时也有研究表明，正压通气治疗后2 d，OSAHS患者促胃生长素水平明显下降[27]。由这些研究结果我们可以猜测，瘦素及促胃生长素等内分泌调节因子可能对OSAHS早期缓解具有十分重要的调节作用。

一项对297例行LSG及胃旁路手术患者的回顾性研究[28]，分析了术后AHI缓解率与术前相关因素间的关系，结果发现，术前BMI与术后OSAHS的缓解无相关性。另一项前瞻性研究对3 550例行不同类型减重手术的患者术后OSAHS缓解率与相关因素进行分析发现，年龄、术前BMI、男性与术后OSAHS的缓解相关。但我们的研究结果发现，ΔAHI与术前BMI、年龄、性别均无明显相关性。同时，我们也发现术前重度(AHI>30次/h)OSAHS患者ΔAHI变化明显。但既往一项研究发现[28]，术前OSAHS严重程度与术后OSAHS缓解并无明显相关性，这可能与我们的样本量较少有关。

综上所述，作为OSAHS有效的治疗方式，LSG可在短期内有效缓解OSAHS，且在体重未出现明显变化时，OSAHS已有比较显著的缓解。我们的研究结果表明，除体重等解剖学因素的影响，减重手术可能通过其他因素如短期改变内分泌等影响OSAHS，目前除手术及正压持续通气治疗外，尚无内分泌等方式治疗OSAHS。因此，应进一步探索对减重手术缓解OSAHS体重不依赖的相关机制研究，更好地了解肥胖及代谢异常对OSAHS的影响，从而为治疗OSAHS提供更好的思路与方法。