吴志松, 盛海忠, 邓硕曾

(北京中医药大学东方医院: 1ICU; 2麻醉科, 北京 100078)

据2018多学科协作贫血管理高峰论坛报道, 我国 6岁以上居民患病率近10%(9.7%), 其中轻度贫血得到治疗者不到20%, 而极重度贫血者仅50%得到治疗。 在手术患者中非心脏手术贫血高达20%～30%, 但心脏手术患者则超过50%。 孕妇贫血者占17.2%, 6～11岁儿童为5.0%。 贫血患者50%病因是缺铁性贫血或慢性病贫血。 贫血是影响全民健康的严重公共卫生问题。 我国将8月8日设为“中国贫血日”, 希望公众关注贫血患者的血液管理, 尤其是提高贫血患者手术的安全性。

1 贫血的危害与代偿

女性血红蛋白(Hb)<110 g/L, 男性Hb<120 g/L即为贫血。 中度贫血Hb 60～90 g/L。 贫血分急性贫血和慢性贫血, 急性贫血和失血对患者的危害更大。 急性贫血或严重贫血可导致组织氧供不足, 组织低氧, 甚至器官衰竭和死亡。 急性贫血导致死亡率上升与Hb降低成比例, 平均致命的Hb值估计为25 g/L。 其机制是贫血可引起全身器官心、 脑、 肺和肾的衰竭, 如不治疗会导致死亡[1]。

但贫血也有它的代偿机制。 当Hb急性减少时就会被细胞感知, 产生一系列代偿机制: (1)特异性增加心输出量(CO), CO的增加与贫血程度成正比; (2)降低全身血管阻力, 使器官发生特异性血管扩张, 促进生命器官(心、 脑)的优先灌注; (3)使氧离曲线右移, 增加组织氧的提取。 此外, 贫血还激活低氧的其他代偿机制包括增加神经元一氧化氮合成酶(nNOs)和低氧诱导因子(HIF), 以维持氧内环境稳定和器官生存, 这些代偿是适应性的。 如果缺乏nNOs, NO合成减少就不能增加CO。 nNOs基因缺乏还会严重减弱HIF对贫血的反应, 增加贫血死亡率。

生理条件下NO主要由nNOs产生是维持组织灌流的重要介质。 在失血性休克时, 增加NO的合成, 可以改善机体的脏器血供, 有助于纠正休克。 NO在急性贫血中代偿机制主要是: (1)增加CO, 维持贫血中大脑氧供(DO2)的需要; (2)预充或放大HIF-α作用, HIF-α是主宰细胞适应低氧反应调节的转录因子。 因此, nNOs既能优化生命器官DO2的紧急心血管反应, 也能调节细胞适应低氧的能力, 保持氧内环境稳定, 还可使Hb从25 g/L提升至35 g/L。

2 贫血生存的Hb阈值因人而异

虽然平均致命的Hb阈值为25 g/L, 但个别患者Hb急性降低至5～7 g/L仍能生存, 低至1.7 g/L仍有救治可能, 这说明急性贫血影响患者存活的阈值差异很大, 所以不要仅看Hb水平而放弃抢救的信心, 因为组织低氧的Hb阈值是多因素和高变异的, 其基因背景, 全身条件和有无共病等因素对贫血都有较大影响, 个体差异可能耐受不同低水平的Hb阈值。 心脏手术患者, 术前Hb<100 g/L就会增加手术风险。

因此, 低Hb阈值与组织低氧之间我们需要找到客观可靠的方法, 来制定患者因贫血引起的组织低氧, 以及器官损伤的程度和死亡状态。 目前已有的方法包括近红外分光镜, 正电子放射X线断层照像, 功能性磁共振成像和有创氧电极等, 这些能直接评估组织的缺氧张力、 氧提取程度及氧合Hb饱和度等, 但这些方法尚未广泛应用。

评估贫血组织低氧的特异性生物标志物尚有全身红细胞生成素, 大脑近红外分光镜, 微血管氧合Hb脱饱和度(血浆亚硝酸盐/硝酸盐比值)以及促NO生成和/或激活(血浆高铁Hb)等[2]。 这些能证明组织缺氧的特殊Hb阈值, 可为改善患者转归提供依据。

如果我们能用这些方法找到患者耐受的Hb阈值, 就会减少不必要的红细胞输注。 美国血库输血学会(AABB)的输血指南提出不同患者Hb的输血指征, 认为急性冠脉综合征。 神经创伤或高龄合并共病者可能仍需要较高的Hb, 其Hb治疗阈值仍需提高至90 g/L。

3 目前治疗贫血的方法都是“双刃剑”

迄今的证据表明, 贫血的治疗未能改善转归和存活率, 而且会增加并发症。 如果使用铁剂和促红细胞生成素(促红素), 虽能有效减少红细胞输注, 但长期使用促红素可能增加血栓并发症, 除非短期治疗并加用抗凝剂。 输用Hb氧载体(人造血)能增加血氧含量, 但并未改善总体存活率, 且Hb氧载体会增加与体内NO结合, 降低全身NO量的保护作用。 输用红细胞有利有弊, 甚至弊大于利。

大量出血时必须迅速输血, 但异体输血必须有严格适应证, 因为目前尚没有真正的同型血, 除同卵双胎外, 几乎找不到2份相同的血型。 至2016年底, 仅红细胞系统的血型就发现36种, 血型304个, 还不包括白细胞和血小板系统。 由于血型的表型多达1017种, 所以不存在同型输血, 只能选择凝集较弱的相容性输血[3]。 大量输异体血, 会把他人基因中的功能性DNA系列输入你体内, 从而可能改变你的遗传基因。

输血可能传播的疾病有18种[4], 现又增加寨卡病毒和埃博拉病毒。 输血可引起发热、 溶血反应、 免疫反应, 输血相关性急性肺损伤和循环过负荷等。 输血增加感染发生率包括切口感染、 手术深部感染、 肺炎、 败血症、 尿路感染和骨关节感染等。 输血可导致炎症反应, 使白介素、 肿瘤坏死因子等炎性介质增加, 延长住院时间。 围术期输血是老年全髋关节置换术术后认知功能障碍的高危因素, 有报道输血>500 mL会增加老人术后认知功能障碍[5]。

4 加强血液管理提高贫血患者手术安全性

据加拿大安大略省输血协调人网络报道, 2002～2011年膝关节手术输血率, 从24.5%下降至10.1%, 冠脉搭桥术从60.2%降至25.2%。 其主要措施: (1)术前优化Hb, 术前Hb<130 g/L者, 膝关节手术, 髋关节手术和冠脉搭桥术输血率分别为26.0%、 31.5%和56.3%, 而Hb>130 g/L者分别为6.1%、 7.3%和16.5%。 Hb>140 g/L者, 分别为3.5%、 3.7%和10.2%(P<0.01), 说明Hb越高, 输血率越低; (2)术前优化贫血治疗的时间, 术前7～14 d, 15～21 d和>21 d优化Hb的患者, 膝关节手术输血率分别为9.8%、 8.6%和7.3%, 而冠脉搭桥术的输血率分别为31.4%、 25.0%和22.8%, 优化贫血治疗的时间越长, 输血率越低。 因此, 必须加强贫血患者的血液管理。

患者的血液管理定义为多学科、 多模式治疗贫血, 预防失血和减少输血的方法, 从整体目标上改善患者转归[6]。 这些方法有助于减少红细胞的输血率。 多学科包括麻醉医生、 外科医生、 灌注师、 ICU医生、 护士和技师等的血液保护意识和血液管理措施[7]。

4.1 术前优化Hb

提前3～4周对贫血作出诊断。 缺铁性贫血患者每日口服铁剂40～60 mg或隔日口服80～100 mg, 并给予营养[8]。 也可以及时静脉补充铁, 注用促红素, 使短期内Hb≥120 g/L。 术前Hb越高, 术中血液稀释的空间较大, 术后可避免输用红细胞和低的Hb值(>80 g/L)[9]。

4.2 麻醉预扩容是血液保护的第一道防线

用胶体液羟乙基淀粉或明胶对血液进行适当稀释, 稀释度以Hb 80～90 g/L为宜, 使术中患者丢失的全血减少[10]。

4.3 对急性失血的创伤患者立即手术止血

止血是创伤治疗的重要手段, 不能及时实施止血, 又不能及时输血的患者应适当扩容, 使血压保持在80～90 mmHg/50～60 mmHg, 防止输液把血压提升过高, 冲走已有的血凝块, 增加出血。

4.4 术中开展血液回收

积极开展血液回收和自体血回输, 并使用抗纤溶药和表面止血药。 血液回收是心血管手术和骨科大手术必备的节血措施, 更可用于妇产科大出血的紧急手术[11]。

4.5 严格执行输血指征

Hb<80 g/L要输红细胞。 高于100 g/L不应输血。 输血指征是血液保护和管理的核心[12]。

4.6 创建医院输血文化

加强血液保护的宣传培训, 提倡限制性输血, 防止开放性输血, 把合理用血变成医护人员的价值观。

4.7 将输血管理质量纳入科室医疗质量考核指标

建立各科室输血评价体系, 由医疗管理部门和输血科负责定期评比, 把输血多少作为衡量医疗质量的指标之一。