陈志峰, 姜虹, 杨雅琼

(上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科, 上海 200011)

治疗口腔颌面肿瘤主要和有效的方法是手术切除, 这些手术绝大多数需要在全身麻醉下进行。 从麻醉学角度来看, 口腔颌面肿瘤手术有以下特点: 颌面肿瘤患者中, 困难气道的发生率很高, 整个围术期的气道管理是难点; 颌面肿瘤患者中高龄多、 有合并症的多、 营养不良的多, 加上术前放化疗对机体免疫的影响, 故术前仔细的风险评估和治疗尤为重要。 颌面恶性肿瘤的根治性手术, 创面大、 出血多, 常需要行一期的游离组织瓣进行缺损修复, 且手术时间很长, 围术期麻醉管理非常重要, 与皮瓣存活及患者预后有密切关系。

1 术前麻醉评估

1.1 术前评估

颌面部肿瘤切除自由瓣转移修复术术前麻醉访视时需要详细询问患者病史, 全面了解术前情况。 由于口腔颌面部肿瘤和气道的关系密不可分, 需考虑是否存在困难气道的问题。 肿瘤可能占据气道的空间或通过外在压迫, 使得气道变形, 需要评估是否有完全性气道梗阻或不完全气道梗阻。 舌腹巨大肿瘤有时占据整个口腔, 需要考虑颌面部肿瘤生长部位对气管内插管的影响。 有些舌癌先后可侵犯舌根、 咽壁、 插管时应尽量避免喉镜损伤肿瘤瘤体。 若是有溃疡面的肿瘤或者舌体的血管瘤, 损伤后更易出血, 使用喉镜时应特别注意。 口腔颌面部恶性肿瘤的治疗往往需要三联治疗即放疗、 化疗、 手术治疗。 放疗后局部组织比较僵硬, 活动度差, 易出血, 增加麻醉插管的难度。 化疗患者存在手术麻醉耐受力的降低, 血小板降低, 出血风险增加。 颌面部复发的肿瘤需要2次或3次手术, 前次手术的创伤和瘢痕、 解剖改变、 或前次气管切开等都会对即将进行的麻醉带来影响。 口腔颌面部血供丰富, 止血相对较为困难, 尤其恶性肿瘤的根治性手术, 原发灶的切除, 颌颈的联合根治, 手术中出血量可能会较多。 手术前需要与手术医生沟通, 了解手术的性质、 难易程度, 对手术出血量做出正确的评估, 并做好备血工作, 保障手术安全。 患者恶性肿瘤复发, 肿瘤所致的张口度减小等因素, 可能会导致术前存在营养不良, 需要做术前相关检查和准备。 颌面部的恶性肿瘤在老年人中比较多见[1], 而在这些老年患者群体中多合并慢性阻塞性肺疾病、 支气管炎、 高血压、 冠心病、 糖尿病等慢性疾病, 这些合并症在术前是否控制得当, 关系到手术风险、 术后并发症和死亡率。

1.2 术前气道检查

麻醉前气道检查包括: 张口度、 甲颏间距、 颈部屈伸度、 Mallampati试验与Cormack-Lehane喉头分级等。 张口度<3 cm(2指), 甲颏间距<6.5 cm, 颈部屈伸度<80°, Mallampati试验与Cormack-Lehane喉头分级Ⅲ～Ⅳ级, 颈短、 颈厚等会有气管插管困难可能。

1.3 术前实验室及影像学检查

针对老年颌面肿瘤患者合并症较多的特点, 术前应行血、 尿常规、 出凝血时间、 肝肾功能、 血糖、 电解质等试验检查, 排除术前贫血及由于放化疗和肿瘤用药导致的隐匿性的肝肾功能不全。 12导联的心电图和胸片也是必须的, 胸片有助于了解有无肺转移病灶。 心脏疾病者还需检查心功能、 超声心动图, 呼吸功能不全者需检查肺功能。 头颈部的CT、 MRI对于颌面部肿瘤患者非常重要, 对制定手术范围有积极意义, 也可评估困难气道, 了解肿瘤侵犯的范围以及是否有气道狭窄。

1.4 术前用药和禁食

术前用药包括镇静、 镇痛和抗胆碱能药。 如何用药取决于气道梗阻的程度, 无显著气道梗阻的患者可常规给药。 对于术前有呼吸道严重梗阻的患者或伴有肺功能障碍的患者可免于术前用药。 术前禁食按常规进行。

2 麻醉管理

2.1 麻醉前准备

由于手术伤口创面较大, 估计该类手术术中会有1000 mL左右的出血, 故予以术前备血。

器械药物准备: (1)呼吸机; (2)吸引装置; (3)插管用具, 包括喉镜、 插管钳、 面罩、 管芯、 通气道、 可视喉镜、 盲探气管插管装置、 纤维支气管镜、 喉罩等; (4)导管选择; (5)镇痛、 镇静、 肌肉松弛、 吸入等麻醉药品, 用于表面麻醉的利多卡因喷雾剂、 环甲膜穿刺用药; (6)其他药物如呋麻滴鼻液、 支气管解痉药、 心血管药物等; (7)对于困难气道患者, 环甲膜切开包或气管切开包必须准备好。

告知患者及家属未预料的困难气道或可能潜在的困难气道, 可能的危险及需要患者配合事项。

2.2 麻醉诱导

对于无气道困难的患者, 可考虑快诱导气管插管; 怀疑有困难气道的患者且能合作的患者, 可采用清醒、 镇静、 表面麻醉保留自主呼吸状态下气管插管或气管切开; 对于可疑困难气道而又不能合作患者, 可采取保留自主呼吸的慢诱导后气管插管。

困难气道患者通常采取清醒经鼻纤维支气管镜下气管插管。 在充分的面罩供氧下, 给予常用的镇静、 镇痛药物包括小剂量的芬太尼、 咪达唑仑或右美托咪定, 保持适度镇静镇痛, 但不抑制呼吸, 能唤醒配合气管插管。 完善的表面麻醉非常重要, 经环甲膜穿刺注入2%利多卡因3～4 mL, 嘱患者咳嗽以使局部麻醉药物能均匀分布。 使用利多卡因喷雾剂做舌背、 软腭、 咽喉部喷雾表面麻醉。 有些患者也可在置入喉镜片后, 轻轻提起舌根, 嘱患者深吸气, 对准会厌及声门上区进行喷雾。 然后经鼻纤维支气管镜下完成气管插管。 在预计困难气道患者中, 绝大多数通过清醒纤维支气管插管能获得成功[2]。 上海第九人民医院麻醉科的盲探气管插管装置在处理困难气道的成功率也非常高。 视频辅助喉镜具有可视化操作简便特点, 特别对于低年资麻醉医师更容易提高困难气管插管的成功率[3]。 可调节弯曲度的管芯以及插管探条的优点是方法简便、 损伤小。 其需在喉镜辅助下使用, 当喉镜显露在 Ⅱ～Ⅲ 级时, 可先行插入插管探条, 确定探条在气管内后, 沿探条导入气管导管。 研究报道[4], 熟练使用光棒能提高困难气管插管的成功率。 光棒前端有一光源, 插管时不需喉镜显露声门, 事先将气管导管套在光棒外, 诱导后直接将光棒置入喉部, 光源到达喉结下正中, 光斑集中并在最亮时置入气管导管。 插管型喉罩既可解决困难通气, 也可解决困难插管[5]。 缺点是患者的张口度必须>20～25 mm并且咽喉结构正常。

如果颌面部肿瘤手术麻醉诱导时遇到未预料的困难气道或预料的困难气道插管失败后, 应当立即采取补救办法, 呼叫上级或下级医师来协助, 首先想办法保证患者通气, 可以面罩加压通气或喉罩通气。 在可以通气保证氧合的情况下, 考虑选用可视喉镜、 管芯探条、 光棒、 插管喉罩、 纤维支气管镜等工具进行气管插管。 对于困难气道尝试多次不成功, 能保证氧合的情况下, 放弃手术麻醉, 唤醒患者也是一种保护患者安全的策略之一。 如果遭遇面罩和喉罩通气困难的紧急情况, 可采用急症气道工具, 如食管气管联合导管、 可视光棒类、 环甲膜穿刺通气装置或紧急气管切开[6], 通过各种方法建立气道, 保证氧供是重中之重。

2.3 术中麻醉管理

2.3.1 麻醉维持 颌面部肿瘤切除自由瓣转移修复术通常时间较长, 麻醉维持可选静脉和吸入麻醉复合应用, 也可以全凭静脉麻醉。 可以选择丙泊酚静脉泵注维持, 同时辅以吸入麻醉药, 如七氟醚维持。 根据手术需求, 间断予以肌松药, 如罗库溴铵或顺式阿曲库铵等维持肌松效果, 以及静脉给予镇痛药, 如芬太尼、 舒芬太尼或瑞芬太尼等维持镇痛。 在颌面外科手术中, 全凭静脉丙泊酚麻醉与吸入麻醉相比, 可以减少术后恶心呕吐的发生率, 同时也可以减少抗呕吐药的使用量[7]。

2.3.2 术中控制性降压 颌面部肿瘤切除自由瓣转移修复术中施行控制性降压, 有利于减少原发灶切除时组织的渗血并提供一个干燥的手术野。 但过度降压可能损害脑血管的自主调节功能, 低血压还会影响重要脏器的灌注, 所以降压应该是有限度的。 整个肿瘤手术时间相对较长, 故只需在肿瘤切除、 截骨等出血多的步骤, 实行严格的控制性降压。 血压降低患者基线的30%[8], 平均动脉压降低至50～65 mmHg, 一般不超过30 min。 麻醉药和血管活性药可用于控制性降压。 吸入麻醉药可以达到中度控制性降压的目的, 也可以减少控制性降压时血管活性药物的使用[9]。 丙泊酚、 右美托咪定、 芬太尼、 舒芬太尼、 瑞芬太尼等麻醉药物也可用于控制性降压[10-11]。 也可以使用降血压药物, 如硝酸盐类药、 β受体阻滞剂、 钙离子阻滞剂等。

2.3.3 术中保温 颌面部肿瘤切除自由瓣转移修复术手术时间长, 创面大, 大量液体进出, 容易造成低体温, 术中低温可导致血小板功能受损, 凝血因子活性降低, 导致手术失血增多。 术中保温能减少术后的伤口疼痛、 伤口感染、 术后寒战, 通过预防低温导致的凝血功能障碍而减少围术期输血[12-13]。 通常需要术中体温监测, 术中保温的方法包括: 增加手术室温度, 使用温度可调节的保温毯, 使用液体加温器等。

2.3.4 围术期输血 颌面部肿瘤手术术中输血量的相关因素包括: (1)手术部位。 上颌骨或中面部的手术出血往往最多, 如上颌窦癌侵犯颅中凹底部或冀腭窝, 手术需要将上颌骨、 颅中凹骨板及面部病灶整块切除, 出血和输血量均非常大; (2)瘤体大小及分期决定了其切除范围和出血量的多少。 涉及范围较广的肿瘤, 切除后可能需要背阔肌皮瓣、 游离胸大肌皮瓣、 髂骨肌瓣、 腓骨肌瓣等加以覆盖缺损, 则输血量通常在400～1200 mL; (3)时间长的手术往往输血量也较多。 以前认为恶性肿瘤患者输血会与术后肿瘤复发相关联, 而有研究[14]证实, 对于口腔鳞状细胞癌手术患者输入超过4 U以上的红细胞并没有影响患者长期生存率。 有研究[15]发现红细胞低于90 g/L触发的自由输血策略较严格的输血策略(红细胞70 g/L才输血), 对于进行大的肿瘤手术的患者, 术后并发症更少。

2.3.5 术中其他注意要点 在行根治性颈清扫时(往往右侧居多), 颈动脉窦和星状神经节部位的操作可引起血流量的大幅度波动、 心动过缓、 心律失常性、 窦性停搏和QT间期延长。 颈动脉鞘局麻药浸润一般可改善上述症状。 双颈清扫可因颈动脉窦和颈动脉体失去神经支配而导致术后高血压及缺氧反射丧失[16]。 有些颅颌面恶性肿瘤术中需要结扎颈动脉, 术前需要做好相关充分准备, 判断及提高大脑对缺血的耐受性。 相关的方法有脑电图、 经颅多普勒超声、 DSA颈动脉造影、 球囊压迫试验或Matas试验、 颈动脉残端动脉压测定及四维计算机断层扫描血管造影术[17-18]。 术中结扎一侧颈动脉后需要提高血压保持侧支循环脑灌注, 预防颈动脉结扎后48 h内出现的并发症, 如偏瘫、 昏迷、 死亡[19]。

肿瘤切除后尤其是根治性手术, 往往出现大面积的组织缺损, 需要行游离组织皮瓣术的一期重建, 一方面是为了覆盖创伤面, 另一方面是美容需要。 常见的游离皮瓣有前臂皮瓣、 胸大肌皮瓣、 背阔肌皮瓣、 股前外皮瓣、 腓骨肌瓣、 髂骨肌瓣[20]。 在皮瓣移植过程中, 皮瓣经历2次缺血期, 原发性缺血期从皮瓣游离并断蒂开始直至血管吻合再灌注后, 一般在60～90 min。 继发性缺血期是在小血管吻合后发生的, 低灌注是主要原因, 其危害性大于原发性缺血, 很容易导致皮瓣死亡, 通过恰当的麻醉技术, 可干扰这一期的缺血损害。 游离皮瓣术围术期麻醉处理原则: 维持较高的心排血量; 正常的有创动脉压, 收缩压在100 mmHg以上; 低血管阻力; 正常体温; 尿量>1 mL/(kg·h); 有效的镇痛; 血细胞比容维持在30%～35%; 术中和术后可使用多普勒监测皮瓣血流[21-22]。 对于术中进行游离皮瓣修复的颌面部肿瘤手术, 术中及术后使用低分子右旋糖酐维持微循环畅通是安全的[23], 但需密切观察, 防止出现严重过敏反应。

3 术后气道管理

根据颅颌面手术情况决定术后是否拔除或保留气管插管或预防性气管切开。 由于术后组织的水肿、 颜面部结构的改变以及术后的包扎使得面罩通气变得困难甚至无法通气, 因担心会破坏修补后口咽和鼻咽的解剖结构, 通气道或喉罩可能也无法使用。 为了确保气管导管拔除后患者的安全, 麻醉医生应首先考虑2个问题: (1)气管套囊放气后导管周围是否有漏气？ (2)如果患者在拔管过程中出现气道梗阻, 紧急通气包括外科建立气道是否可行？如果以上答案是肯定的则可尝试拔管[24]。 预计未有术后拔管困难的患者, 术后在苏醒室内完全清醒, 肌张力恢复, 自主呼吸好, 血流动力学平稳情况下, 充分供氧并吸尽患者气道分泌物和胃内容物, 予以拔除气管导管, 并予以面罩吸氧, 严密观察, 确定安全后方可以送回病房。 对于大范围的联合手术, 下颌骨截骨超过中线, 手术涉及舌根、 咽腔和喉的手术, 同期双侧颈淋巴结清扫术, 大面积口内有游离组织瓣的患者需要术后行预防性气管切开[25]。 对于经过选择的颅颌面肿瘤大手术的患者, 延迟拔管非常常见, 对于术后局部肿胀明显、 可疑出血或手术部位可能影响呼吸的病例, 延迟拔管更加安全。 只要有适当的术后监测, 可以避免术后常规的预防性气管切开, 术后保留气管导管, 在监护室拔管的时间为术后的(1.1±0.9) d, 可以保证患者的安全[26]。 对于预料困难气管拔管的患者, 拔管时可以使用气管交换导管或细的导管[27], 为紧急情况下能迅速重新插入气管导管, 交换管搁置20～30 min后再拔除, 拔管前还需常规备有环甲膜穿刺、 气管切开装置等, 拔管后患者仍需严密监测。

口腔颌面肿瘤切除自由瓣转移术麻醉中围术期气道管理是保证患者生命安全的重要环节, 同时由于手术创面大、 出血多、 手术时间长, 术中麻醉要做好保温, 保持循环稳定, 保证皮瓣微血管通畅并防止各类并发症。