徐子鉴 王惠茹 许良

(1 上海中医药大学，上海，201203； 2 上海市中医医院，上海，200071)

1 失眠症

1.1 西医诊断标准 根据《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]，失眠症是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间或质量感到不满足，并且影响到日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍如疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等，每周至少发生三次以上并持续两周以上。

1.2 病因病机

1.2.1 阴阳不交 《黄帝内经》把失眠症称为“目不瞑”“不得卧”或是“不得眠”。《灵枢·邪客》有云：“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。……不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。提出了不寐的病因病机与阴阳是否相交有关，如果阴不能敛阳、阳不能入阴，就会导致“不得眠”。陈童慧等[2]结合了《诸病源候论·大病后不得眠候》中“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”与《景岳全书·不寐》中有关真阴不足导致阴阳不能相交而不寐的理论，着重论述了阴虚不能敛阳，阳不入阴而浮越亢奋，从而导致失眠症的病机。刘占文[3]认为阳虚心神失于温煦也会导致不寐，所以有“病后虚弱，及年高人阳衰不寐”之说。

1.2.2 营卫不调 《灵枢·口问》有关于卫气的循行规律的论述，卫气白天在行于阳，到了晚上就会循行于阴，又兼“阴者主夜，夜者卧”，所以“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。指出了睡眠的发生与卫气循行于阴阳的规律有关，卫气在半夜入于阴所以人可以入眠，反之如果卫气滞留于阳就会使人失眠。由此也可见营卫与阴阳2种学说相互关联。如今也有研究者将营卫不和与“胃不和则卧不安”的理论相联系。李德顺[4]认为，失眠症的根本病机是营卫失恒，卫阳夜不归阴。他认为阳明经若有热或食积等邪则会使卫阳不得正常“阖”于阳明，从而导致了不寐。

1.3 五脏皆有不寐和从肝论治 王翘楚教授统计[5]在2006年7月至2007年12月在芷江中路上海市中医医院失眠专科以失眠症相关症状为主诉就诊的758例患者中，有53.03%的人因心理情志因素失眠，其余的都是因各系统疾病如内分泌、消化、或者神经系统等疾病引起失眠症，病例达106种之多，如此看来，每个脏腑的功能失常都可能导致睡眠问题，所以提出了“五脏皆有不寐”的新思路。

根据王翘楚[6]教授进行的临床流行病学近5 000病例调查的统计分析发现，当今失眠症有五大发病因素：体质、精神心理、疾病、环境、药物因素，其中有50%以上是由情志心理因素引起，如情志不悦、受惊吓或精神过劳等。在中医理论中，多由肝主疏泄功能来影响这些因素。此外，临床上的失眠症患者也多表现为“六多六少”现象：从年龄上看，中壮年人患病较多，而老年人则比较少；精神亢奋的患者相对较多，精神衰弱的患者较少；从病因病机上来看，气血旺盛者多，气血衰弱者少；从感受外邪方面来看，未感受外邪者较多，感受外邪者较少；因精神情志因素合并其他躯体疾病或精神疾病的患者多，单纯因体质因素先天不足，无其他夹杂疾病的患者少；中医辨证来看，实证者多，虚证者少。由此可见，大多数人患失眠症的原因是因为肝木偏旺。所以归纳出了从肝论治的学术思路，提出“以平为补”的新治疗方法。

《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧，血归于肝”。肝主疏泄且藏血，若肝失疏泄，则血不能荣养，从而导致失眠。《辨证录·不寐门》曰：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血，上不能润于心，则不寐”。这是说肝气郁滞日久，肝血必然也会损耗，导致血不能上荣于心，心主血脉，血不上荣就会导致失眠症。肝气郁滞，日久也可化火，使阳不入阴而致失眠。肝藏魂，《素问·六节藏象论》有言：“肝者，罢极之本，魂之居也”，而《素问·宣明五气》又言“肝藏魂，血舍魂”，肝血充足，则魂有所舍，精神活动就会正常。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤

2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤证 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。其组成是：柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩、大黄、半夏、铅丹、茯苓、桂枝、生姜、人参、大枣。功效是和解少阳、镇静安神、通腑泄热。

2.2 方解 本方可以看做是小柴胡汤化裁而来，柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中写道：“伤寒八、九日不解，阳盛阴虚，下之应不为过，而变证蜂起者，是未讲进于调胃承气之法，而下之不得其术也……此为少阳、阳明并病。故取小柴胡之半，以转少阳之枢”。小柴胡汤方中以柴胡为君药和解少阳，与黄芩合用为疏通肝气、清郁结之热的经典药对，半夏燥痰化湿，辅以人参健脾益气、生姜和胃止呕，全方共奏和解少阳、调解枢机、清腑泄热之功，再加大黄“开阳明之阖”，清腑热、和胃气，桂枝和营，茯苓分利小便又可安神，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，生姜制约半夏之毒性，因柴胡加龙骨牡蛎汤证比起小柴胡汤证多了胸满之症，“因满故去甘草”，如此，全方可达和解少阳、镇静安神、通腑泄热之效。

柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗失眠方面有很好的优势。从方药组成来看，本方可调和阴阳，王子接在《绛雪园古方选注》中写道：“柴胡引阳药升阳，大黄领阴药就阴”。柯琴道：“半夏引阳入阴，能治目不瞑，亦安神之品”。阴阳调和则得以入眠。柴胡、黄芩又可疏理肝气，清肝泻火，加上桂枝调和营气，使气血运行通畅，血得以上荣而得以入眠。方中又有人参、大枣补益脾气，《难经》中有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，补益脾气也有助于失眠的治疗。茯苓可以安神，又可分利小便，龙骨、牡蛎可平肝潜阳、镇惊安神，再加上铅丹坠痰定惊，全方可起到从疏肝解郁、清肝泻火而治疗失眠的功效。

2.3 现代药理 由于现代医学发展，中医药的研究也随之更加深入和多面化。柴胡和黄芩是疏理肝气、清少阳郁热的经典药对，现代药理研究表明柴胡和黄芩的药理成分也包含了一些保护肝脏和抗抑郁的成分。李亚芹[7]的研究表明，柴胡皂苷是柴胡的主要活性成分，具有解热、抗炎、保肝、护肾的作用；黄芩的主要活性成分是黄芩苷和黄芩素，具有清除氧自由基及抗氧化、神经保护、护肝、保护心脑血管、增强免疫功能等作用。龙骨和牡蛎也是镇惊安神的常用药对，冯丽[8]研究表明，牡蛎具有保肝、增强免疫力等作用，还可以预防动脉硬化等疾病的发生；李娜[9]的研究表示，龙骨具有调节中枢神经系统、调节免疫功能、镇静催眠、抗抑郁、抗惊厥的作用；杨武韬[10]研究发现人参具有兴奋和镇静的双向调节效果。除此之外桂枝、茯苓、半夏也在心血管和神经疾病的治疗中有作用。

2.4 组方加减 临床上必然会根据患者的实际情况进行组方加减。此方中，铅丹可以坠痰定惊，但是铅丹有毒性，所以临床上在组方时会使用磁石、煅青礞石、石决明等代替[11]。

颜德馨教授[12]认为，可以在其中加入黄连，黄连有清心火、降肝火、化痰热、交通心肾、引药入心、燥土实脾的作用，可以更好地帮助入睡。熊兴江[13]认为在治疗妇女失眠或失眠缠绵不愈的患者时，应着重于化瘀药的运用，加入桃仁、川芎等或合桃核承气汤、抵当汤一起使用。苏丽湘[14]在方中加葛根、防风，葛根可以除烦解郁，并且有研究表明防风有镇静的作用，葛根有抗抑郁的作用，而抑郁和失眠是互为因果的。夏永良[15]教授在临床用药时，常用党参代替人参，若患者出现气阴两虚之证则用太子参替代，气滞血瘀则用丹参。临床上用药也常会把生姜改为干姜，以防寒凉药物过多而损伤脾胃。

王翘楚[16]教授用柴胡加龙牡合欢汤治疗失眠症合并消化系统症状，他认为“肝有余”则易犯胃，胃不和又和失眠相互影响，于是在柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩的基础上加了天麻、钩藤、郁金、菖蒲、焦山栀、合欢皮、赤芍、白芍、首乌、丹参、八月札、海螵蛸，共奏疏肝清热、和胃安神之功。

2.5 临床疗效 柴胡加龙骨牡蛎汤的疗效也是十分明显的。钟巍[17]对39例运用本方加车前子、柏子仁等药治疗肝郁型失眠症的患者进行观察，临床观察的总有效率是94.87%，效仿PSQI评分的睡眠障碍评分也明显降低，并且得出本方在治疗患者“多梦易醒”和“醒后状态不佳”两方面有较显著的疗效。陈小中[18]应用本方加远志、合欢皮、陈皮等药物，对46例气郁痰凝热结的患者进行治疗，其总有效率达到91.30%，且PSQI评分显著降低。郭阳青[19]应用本方加厚朴、桃仁、栀子等药治疗气郁型失眠患者51例，总有效率达到92.16%。辛海[20]用本方治疗少阳郁火型失眠症患者135例，总有效率达到了88.15%。由此可见，本方的临床疗效确切。

3 发展前景

3.2 发展前景 现在临床治疗失眠症往往会选多种方法联合治疗，联合治疗常会取得更好的疗效。张莺[21]研究用角调音乐疗法结合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗气郁质失眠症的48例患者，总有效率达到了95.83%。岳慈[22]研究用柴胡加龙骨牡蛎汤联合小剂量的劳拉西泮治疗82例焦虑性失眠症患者，其总有效率达到了95.12%。钱立锋[23]运用柴胡加龙骨牡蛎汤结合引阳入阴推拿治疗失眠症40例，其总有效率达到了92.5%。陈丽[24]用柴胡加龙骨牡蛎汤联合帕罗西汀治疗40例焦虑性失眠症患者，其总有效率达到了82.5%。

除失眠之外，柴胡加龙骨牡蛎汤也常用于治疗其他疾病如抑郁症、焦虑症、癫痫、心脏神经官能症等各类疾病，其应用范围也是非常广泛的。现今，有很多人研究柴胡加龙骨牡蛎汤在继发性的失眠症的治疗中的作用，如脑卒中后的失眠、癌症后的失眠等，本方对失眠症的治疗效果还可以再深入挖掘。

4 总结

失眠症的主要病机是阴阳失衡，治法多考虑从肝论治。柴胡加龙骨牡蛎汤能调和阴阳，安神定惊、和解少阳之枢机、泄热通腑，可以治疗抑郁、失眠等一系列疾病，而且相对于来说，中医药的治疗方式更加安全，耐受性也较高，在现今的临床治疗中多用此方加减与其他治法联合使用。但是目前还没有更加深入的对柴胡加龙骨牡蛎汤的药理机制的研究，并且临床研究中缺乏大样本、多中心的研究。总而言之，对柴胡加龙骨牡蛎汤的疗效和作用机制进行更深入的探究有助于失眠症的治疗。