张大海，马改平，樊 霞*，何进伟，高雅妮，牛 娜，李晓凤

(1.延安大学医学院；2.延安大学附属医院，陕西延安716000)

美国国家医学图书馆定义健康素养为“个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务并作出正确的与健康相关决策的能力”[1]。健康素养是健康素质的重要组成部分，是健康的重要决定因素，也是经济社会发展的综合反映。我国政府高度重视提高居民健康素养，不但将其作为深化医药卫生体制改革的重要内容，而且将其作为健康中国建设的一项非常重要指标，要求在2020年达到20%，2030年达到30%[2]，因此提高全民健康素养也是健康中国建设的重要任务之一。为了解陕北偏僻农村常住居民的健康素养水平及其主要影响因素，找出健康素养的薄弱环节，为当地制定大力发展健康素养的策略和措施提供科学依据，进行了此次抽样调查研究。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象的来源

陕北包括延安和榆林两市，要求所有研究对象均来自陕北的偏僻农村，且要求年龄在18周岁及以上、长期在家乡居住、均为汉族、均为农民。

1.2 样本量估计

根据预调查结果估计陕北农村常住居民的健康素养水平在2.5%～3%之间，容许误差定为0.01，α=0.05，按照随机抽样样本含量计算公式[3]，估计需要的样本量是937～1118人。

1.3 调查对象选择方法

利用便利条件进行定额抽样。延安大学医学院有一小部分学生是来自陕北较偏僻的农村，抽这些学生为调查员，共选择22名，其中延安市11名，榆林市11名，利用他们寒假回老家过春节时机进行随机入户调查，要求每个调查员至少调查一个行政村，每个行政村至少要调查50户，每户随机调查1人。至少要调查22个行政村，实际调查人数不能低于估计的样本量。

1.4 调查问卷及调查方法

调查问卷采用中国健康教育中心编订的《全国居民健康素养监测调查问卷(2015)》，包括了四种题型以及个人基本情况。第一种题型判断题共9个；第二种题型单项选择题共26个；第三种题型多项选择题共17个；第四种题型情景题共4个。该问卷反映了三个维度和六类问题的健康素养。所有资料都是调查员在2017年寒假期间入户调查收集。对有一定文化程度能理解调查问卷的调查对象自填问卷，对识字少不能完全理解调查问卷的调查对象由调查员面对面询问代填。

1.5 资料整理和分析方法

在寒假结束后召集调查员汇总整理收回的调查问卷，共发放调查问卷1120份，收回有效问卷1092份，有效应答率97.5%。完整合格的问卷信息是由调查员两人一组直接使用SPSS22.0软件建立数据文件。资料分析采用计分方法，判断题回答正确计1分，错误计0分；单项选择题选择正确计1分，错误计0分；多项选择题的选项与正确答案完全一致计2分，错选或漏选均计0分。主要分析指标是实际回答正确的总得分占总满分的百分比。以每个人的总得分达到总满分的80%及以上为具备健康素养[4]，以每个人的总得分达到总满分的60%～80%为初步具备健康素养。

1.6 质量控制

所有调查员均在寒假前进行了统一培训，均经过考核完全掌握了调查要求和方法，利用周末休息日进行了预调查。要求调查员在收回自填问卷的时候必须认真检查，若发现遗漏、明显错误等必须立刻予以补充和改正。课题组建有微信群，任何人遇到问题都能得到及时解决。

1.7 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件包分析资料，年龄用均数和标准差描述，问卷得分是非正态分布故采用中位数和四分位数间距描述，组间比较采用秩和检验。计数资料用构成比和率描述，组间比较采用卡方检验。变量间的相关性用等级相关分析。采用非条件Logistic回归分析健康素养的主要影响因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在收回的有效问卷1092份中延安市552份(占50.5%)，榆林市540份(占49.5%)；男女性别比是1.23(602/490)；最小年龄18岁，最大年龄77岁，平均年龄39.4±11.81岁，年龄主要分布在20岁至50岁之间，占总人数的80.4%；文化程度小学312人(占28.6%)、初中392人(占35.9%)、高中/职高/中专260人(占23.8%)，这三类的构成比和为88.3%，没有大学及以上文化程度。有64.3%的人家庭年收入不到4万元，整体经济收入较低。详见表1。

表1 1092名被调查对象基本因素的构成情况(%)

2.2 调查对象的健康素养水平

由表2可见，在1092人中总得分达到总满分80%及以上者只有25人，即健康素养具备率是2.29%，其95%可信区间(1.40%，3.18%)。健康素养初步具备率是22.96%(245/1067)，其95%可信区间(20.44%，25.48%)。健康素养三个方面的具备率分别是基本知识与理念3.48%(38/1092)，健康生活方式与行为5.49%(60/1092)，基本技能11.36%(124/1092)。六类问题健康素养的具备率分别是科学健康观36.45%(398/1092)，安全与急救30.77%(336/1092)，基本医疗16.48%(180/1092)，慢性病防治16.12%(176/1092)，传染病防治14.47%(158/1092)，健康信息获取2.47%(27/1092)。

表2 1092人中得分值达到满分值80%及以上和60%～80%的人数和率(%)

注：*各率的基数=1092-达到满分80%及以上的人数

2.3 健康素养水平的影响因素

2.3.1 健康素养水平与性别、文化程度、年龄、家庭年收入的单因素分析 总得分在男女之间的差异没有统计学意义(Z=1.689，P=0.091)；总得分在不同文化程度之间、不同年龄组之间、不同家庭年收入之间的差异均有统计学意义，详见表3。调查对象的总得分与文化程度、家庭年收入均呈正的等级相关关系(rs文=0.312，P=0.000；rs收=0.124，P=0.000)、与年龄呈负的等级相关关系(rs年=-0.202，P=0.000)。

2.3.2 健康素养水平影响因素的非条件Logistic回归分析 以研究对象是否具备健康素养为因变量，具备健康素养赋值为1，不具备健康素养赋值为0，以单因素分析有统计学意义的文化程度、年龄和家庭年收入为自变量，均按照等级变量由小到大赋值，用向后法筛选与因变量有关的因素，最后模型中只留下文化程度，OR=5.234，OR 95% CI(2.317，11.821)，详见表4。

表3 健康素养总得分与性别、分化程度、年龄、家庭年收入的单因素分析

表4 非条件Logistic回归分析(向后法)最后进入模型的变量

3 讨论

健康素养被认为是人的认知与社会能力，是健康教育及健康促进理论的重要组成部分。健康素养既受到各种因素的影响，同时又会一定程度影响健康结局，健康素养水平低的人群普遍存在比较差的健康结局，主要体现在患病人数、并发症发生率、住院频率、急诊服务等方面[5]。健康素养水平既能反映一个国家或地区的健康水平、医疗卫生投入，也是评价健康教育与健康促进效果的重要指标。2019年6月24日国务院印发了《关于实施健康中国行动的意见》，意见指出把提升健康素养作为增进全民健康的前提，要让健康知识行为和技能成为全民普遍具备的素质和能力，并将“健康知识普及行动”作为15项行动中的第一项。

2016年湖北省农村居民健康素养水平为9.67%[6]，本研究显示陕北偏僻农村常住居民2017年的健康素养具备率仅有2.29%；该水平比五年前(2012年)中国居民健康素养农村居民7.13%显著低[7]；低于陕西省2013年农村居民健康素养水平5.78%[8]；也比2013年西安市农村居民具备健康素养的总体水平4.4%显著低[9]；略高于甘肃省2013年农村居民健康素养监测结果1.9%，95%CI(1.0%～3.5%)[10]。在健康素养的三个方面健康知识与理念、健康生活方式与行为的具备率都很低，只有3.48%和5.49%。在六类问题健康素养中健康信息获取素养超级低，只有2.47%。导致研究人群有如此低健康素养的重要原因是文化程度普遍较低。许多研究报道还与年龄和经济收入有关，但本研究在多因素分析时年龄和家庭年收入未进入模型，有可能是因为该人群健康素养总体水平低，在具备素养人数少的情况下极易受到抽样误差的影响。

陕北地处黄土高原，干旱少雨，经济收入较低，很多村民受传统思想观念的影响仍然较严重，生活饮食中还保留着不健康和不卫生的习惯。虽然很多家庭有电视和手机等健康信息的载体，但因受文化水平低的限制对健康和保健的需求意识非常淡薄，再加在陕北农村卫生资源特别是公共卫生资源短缺，健康咨询以及健康教育的可及性非常不高，导致该人群健康素养水平只有2.29%，与《中国居民健康素养监测报告(2018年)》显示我国居民健康素养17.06%，西部地区13.23%相距甚远。Jansen等[11]认为，在个人或社区中发展健康素养有助于减少低学历人群中对初级卫生保健不恰当使用。可见快速发展农村的健康素养是陕北当前医疗卫生和新农村建设的一项重要任务。虽然大力发展教育事业和增加农民的经济收入是提高农村居民健康素养水平最根本有效的措施，但这些措施需要经历的时期较长。吴亚琼等[12]研究认为健康素养巡讲、传播材料入户、利用传媒大力普及健康知识、开展健康咨询及一对一答题咨询等综合干预措施能有效提高居民健康素养水平。基于陕北偏僻农村居民健康素养水平超级低的现状，有关部门应高度重视并积极采取措施来提高农村居民的健康素养水平，建议重点采取以下措施：在政府主导下认真学习并贯彻执行《关于实施健康中国行动的意见》和《健康中国行动(2019-2030年)》；多部门合作快速提高医疗和卫生保健服务的可及性和加强支持性环境创建；实行经济、文化、健康素养联合扶贫；组建多个健康素养巡回讲师团走进乡村、走进学校；组织医疗队定期下乡义诊和一对一健康素养指导；集中培训和充分发挥乡村医生的健康知识宣传和指导作用；村委会定期组织村民共同观看健康知识教育节目并互相交流认识和体会；在村里居民最常聚集的地方张贴宣传标语、创建健康知识宣传栏等。争取到2022年将那些健康素养初步具备的居民全部提升为健康素养具备人口，达到2022年我国居民健康素养水平≥22%的目标值。