张 帆 邹淑怡

1)中山大学附属第五医院急诊科，广东 珠海 519000 2)中山大学附属第五医院康复科，广东 珠海 519000

认知是指认识和知晓事物的总称，包括定向力、注意力、记忆力、计算力、分析能力、理解力、判断力、执行功能等。研究显示，我国每年新发脑卒中患者200万～250万人[1]。虽急性期脑卒中患者抢救的成功率有所提高，但大多数患者遗留有不同程度的认知功能障碍[2]。即使是轻型脑卒中患者，认知功能障碍仍常见[3]。对于脑卒中3个月后功能恢复良好的患者而言，认知功能障碍的发生率仍达71%[4]。临床上认知功能障碍尤其轻度认知功能障碍往往不受重视[5]。已有大量的研究表明，认知功能障碍对于日常生活活动能力的影响有时甚至远超过运动功能障碍的影响。认知功能障碍不仅减弱患者的社会适应能力，而且影响脑卒中后功能障碍的全面康复[6]。因此，临床工作中强调脑卒中后认知功能障碍的诊治具有深远意义。传统的认知功能训练方法存在治疗疗程长、人力耗费巨大，训练内容单调枯燥等缺点，导致患者参与训练的积极性比较低。因此探索出一种简单易行、治疗效果显著的康复治疗方法以改善脑卒中恢复期患者的认知功能是具有广泛医疗应用前景的。而重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一种近年来新兴的电生理技术，在脑卒中后认知障碍的治疗中显现出较好的效果，然而，目前国内外关于高频rTMS治疗脑卒中后认知障碍的研究结论各不相同，且其治疗参数、疗效及机制等尚无定论，仍需深入研究。本文采用左背外侧前额叶皮层(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)作为治疗位点，以观察高频rTMS对脑卒中恢复期患者认知功能及日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的影响，为rTMS改善认知功能的深入研究和临床应用方面提供科学根据。

1 资料与方法

1．1病例资料选取2017-07—2019-05在中山大学附属第五医院康复科住院的脑卒中恢复期且存在认知障碍的患者60例。使用随机数字表将符合入选标准的患者分为实验组以及对照组。所有入组患者入组前已予签署相关知情同意书。2组患者的年龄、性别、病程、受教育程度及脑卒中性质等情况比较后均差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 2组基线资料比较

1．2入选标准(1)参考全国第四届脑血管病学术会议(1995年)制定的诊断标准确诊为脑卒中患者，均经头颅CT或MRI扫描证实；(2)首次脑卒中，病程为1～6个月；(3)右利手；(4)年龄35～70岁；(5)存在认知功能障碍，以蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分<26分为依据；(6)无严重失语且可配合完成认知测试；(7)生命体征稳定，无进展的神经症状；(8)自愿参加并签署知情同意书。

1．3排除标准(1)非首次卒中；(2)左额叶完全损伤；(3)因体内有金属植入物、心脏起搏器或颅骨缺损等原因导致不能进行rTMS治疗；(4)既往有脑肿瘤、脑外伤、癫痫病史及癫痫发作风险；(5)卒中前存在认知功能减退；(6)任何神经精神疾病及明显的情感障碍可影响测试结果；(7)任何影响评估及治疗的其他因素。

1．4治疗方法

1．4．1 常规治疗：2组患者均给予常规治疗(脑卒中二级预防、营养神经及改善脑循环等)及常规康复训练(包括相应的常规认知功能训练)。治疗师根据患者认知功能评估结果，对患者进行针对性的认知功能训练，包括电脑辅助认知功能训练(computer-assisted cognitive rehabilitation，CACR)，具体包括下列部分：注意力训练、记忆力训练、计算力训练、推理能力训练、视空间结构能力训练等，1次/d，30 min/次，每周5 d，共治疗4周。

1．4．2 rTMS治疗：治疗组患者在常规治疗外给予高频rTMS 治疗(依瑞德公司，CCY-IA型刺激器)，“8”字线圈,通过国际标准10-20脑电图法在头颅标志定位，选取左侧DLPFC为刺激位点，线圈中心点与患者头皮表面相切。依据已发表文献及我科临床经验选择治疗参数，刺激强度为80%静息运动阈值(relaxed motor threshold，RMT)，刺激频率5赫兹，刺激时间8 s，间歇时间22 s，每次治疗时间20 min，刺激量为1 600脉冲。1次/d，5次/周，共治疗4周。治疗过程中观察患者，并在治疗结束时询问并记录患者有无异常情况。

对照组患者给予假刺激治疗，其方法刺激时将磁刺激线圈与头皮表面垂直呈90°，余rTMS参数及治疗时间均与刺激组相同。

测定运动阈值时，将记录电极和参考电极分别贴置于患者健侧第一骨间背侧肌肌腹及肌腱，地线置于同侧前臂，将磁刺激线圈轻置于患者第一骨间背侧肌对应的大脑运动区并进行单脉冲刺激，观察运动诱发电位同时调节刺激强度，将10次刺激中至少有5次诱发的电位波幅>50 μV时的最小刺激强度定为静息运动阈值。

1．5评估方法治疗前、治疗4周后，由1名专业的康复治疗师评估每组患者的认知功能及日常生活活动能力，采用盲法评估。

认知功能评估：MoCA是临床上用于评估认知障碍常用的量表，共30分，得分≥26分可认为认知功能正常。

ADL能力评估：改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)用于评估患者日常生活活动能力，100分为正常，≥60分为生活基本自理，41～59分为中度功能障碍，生活需要帮助，21～40分为重度功能障碍，生活依赖明显，≤20分为生活完全依赖。

2 结果

入组时2组MoCA评分和ADL评分比较差异均无统计学意义。训练结束时，实验组MoCA评分、ADL评分与对照组相比，差异有统计学意义(P=0.04、0.01)。实验组患者训练后MoCA评分(P<0.001)、ADL评分(P<0.001)均较训练前增高，对照组患者训练后MoCA评分(P<0.001)、ADL评分(P<0.001)均较训练前增高(P<0.001)。见表2。2组治疗期间均未出现明显不良反应。

表2 2组治疗前后认知功能及日常生活能力评定比较

3 讨论

脑卒中后认知障碍患者往往存在额叶-皮质下功能损害，包括多个认知子成分发生障碍，如注意力障碍、记忆力障碍、执行功能障碍等。对认知障碍的早期发现及治疗，有助于促进脑卒中患者功能障碍的全面康复及提高日常生活质量。

高频rTMS可增加大脑皮质兴奋性，低频rTMS可抑制大脑皮质的兴奋性，而左侧大脑半球是绝大部分右利手人的优势半球，对分析能力、解决问题能力等认知功能占有优势。因此，本研究中刺激参数选择5Hz刺激频率、80%静息运动阈值，左侧DLPFC为刺激部位。

本研究显示，治疗后2组MoCA评分、ADL均较治疗前显著升高，且治疗后实验组MoCA评分、ADL均较对照组升高(P<0.05)，说明常规治疗可以改善患者的认知障碍，且rTMS与常规药物和认知功能训练配合，可以进一步提高脑卒中恢复期患者的认知功能。REKTOROVA等[7]予脑卒中后认知功能障碍的患者高频 rTMS治疗后，发现其Stroop测试、数字符号测试评分显著提高，支持本研究观点。此外，还有一些学者[8-10]对脑卒中后存在认知障碍的患者予左侧DLPFC脑区高频 rTMS治疗后，发现患者的认知功能好转，亦与本研究相符。

目前，高频rTMS可以改善脑卒中后认知功能障碍已得到公认，但其机制仍未明确，尚需进一步的研究。可能机制：(1)高频rTMS通过降低突触的传导阈值，使突触变得相对活跃[11]，较易产生新的传导通路[12]，从而增加认知网络的功能联系[13-16]；(2)高频rTMS刺激可导致突触传导的长时程增强，改变突触传导功能，从而提高受刺激结构的兴奋性[17-18]；(3)高频rTMS可激活认知网络中尚残存完好的神经细胞，从而促进认知功能网络的重建[19]；(4)高频rTMS可通过再建新的皮质振荡模式使认知功能提高[20]；(5)此外，高频rTMS还可以通过改善脑血流和提高脑代谢水平，抑制细胞程序性死亡，调节离子平衡，影响神经递质的传递[21-22]以及基因表达水平[23-24]等机制干预认知功能网络重建。

认知功能障碍会影响日常生活能力。早期的认知功能水平甚至可预测远期功能的恢复情况及日常生活能力能达到的水平[25]。康复医学的终极目标是使功能障碍者最大限度地恢复功能，提高ADL，并重返社会。因此，认知功能的好转最终应体现在日常生活能力的提高上。已有大量的研究[26-28]发现认知功能训练可以促进脑卒中患者日常生活能力的提高。

rTMS之所以能提高患者日常生活能力，与其能促进认知功能的改善有关。脑卒中后ADL的提高是一个重新进行学习的过程，这需要多项认知域的参与，包括注意力、理解力、记忆力、执行功能等，而且认知功能好的患者往往自我监控能力较好[29]，康复训练积极性较高。

本研究初步证实了rTMS 刺激左侧DLPFC可以改善脑卒中恢复期患者认知功能及提高日常生活能力，且治疗4周即可起效。rTMS具有无创、操作简便等优点，本研究为脑卒中恢复期认知功能障碍患者的刺激参数及临床治疗提供了参考。但本试验存在一些不足，如未采用功能磁共振、近红外线等影像学方法对rTMS治疗脑卒中后认知障碍的机制进行探讨，还需进一步的深入研究。本研究未进行远期随访，其长期疗效需在后续研究中探讨。本试验研究对象为脑卒中恢复期患者，高频rTMS对脑卒中后遗症期患者认知障碍的效果尚需下一步试验完善。