随着多元变化的生活方式以及不断加快的人口老龄化进程，脑梗死在我国的发病率逐年增加，每年约有新发病例近250万，每年约有100万人因此致死，致残率更是接近50%[1-2]。颈动脉粥样斑块的存在是脑梗死发生的一项危险因素，尤其是不稳定斑块和脑梗死明显相关[3]。研究表明，对脑梗死的发生起决定作用的粥样硬化斑块不稳定原因包括纤维帽的厚薄及完整性、炎症反应程度、脂质核心的大小、斑块内新生血管情况等[4-5]。颈动脉斑块内新生血管在斑块的发生、发展、不稳定甚至破裂中起着非常重要的作用，因此，通过对颈动脉粥样硬化斑块的新生血管进行检测，对脑梗死诊断存在临床价值[6-7]。超声成像技术具有实时性、无创性、重复性、简便性等点，成了临床诊断颈动脉病变的主要方法，其中超声造影作为血池显像，让造影微泡进入靶器官毛细血管，将脏器血液供应情况显示出来[8-9]。对颈动脉实施超声造影，是让造影微泡进入动脉血管，提升管腔显示的清晰度，进而对斑块及其新生血管状况加以显示[10-11]。本研究分析了颈动脉斑块新生血管显影程度在脑梗死的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年8月—2017年12月在我院住院诊治的具有颈动脉粥样斑块的脑卒中病人104例作为研究对象，纳入标准：年龄20～70岁；本研究经医院伦理委员会批准；头部CT或磁共振(MRI)检查确诊为颈动脉粥样斑块；病人签署知情同意书。排除标准：肾功能不全病人；患有严重心血管疾病的病人；既往有脑梗死病史病人；妊娠与哺乳期妇女。其中有临床症状的70例病人(有短暂性脑缺血发作史或有脑血管中风)为观察组，无临床症状的34例病人(没有脑血管事件发作史)为对照组。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

1.2 超声造影 选择IU22彩色多普勒超声诊断仪，由飞利浦公司生产制造，频率6 MHz，9 L探头，机内具备时间-强度曲线分析软件。病人取平卧位，充分暴露颈部，沿颈动脉由下向上进行横向、纵向扫查。然后调节到超声造影模式，超声造影剂是SonoVue，由六氟化硫的磷脂稳定微泡组成，将微泡悬液抽吸1.5 mL至注射器，经留置针刺入肘正中静脉，将2 mL造影剂团注，继以5 mL生理盐水冲注。聚焦点置于感兴趣区，注射造影剂时开始同步计时并存储动态图像。设置机械指数为0.13，帧频为每秒12，图像深度3～5 cm。

1.3 观察指标 所有图像的观察和分析由经验丰富的超声医生执行，采用双盲分析，意见不一致时进行协商判定。①测量与记录颈动脉内中膜厚度(IMT)及颈动脉狭窄程度。颈动脉狭窄判断标准：IMT>1.0 mm为内膜增厚。颈动脉狭窄程度判断标准，轻度狭窄：内径减少0%～50%(无血流动力学意义狭窄)，表现为收缩期峰值流速<120 cm/s；频谱存在；中度狭窄：内径减少51%～70%，表现为收缩期峰值流速>120 cm/s，舒张末期流速<40 cm/s，频窗消失，颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比<2；内径减少71%～90%为严重狭窄，表现为收缩期峰值流速>170 cm/s；舒张末期流速>40 cm/s，频窗消失，颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比>2；内径减少91%～99%为极严重狭窄，表现为收缩期峰值流速>200 cm/s；舒张末期流速>100 cm/s，频窗消失，颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比>4；内径减少100%为闭塞，表现为闭塞段可见血栓回声，闭塞段管腔内无血流信号，同侧颈总动脉舒张期无血流信号，甚至出现反向波。重度狭窄包括严重狭窄、极严重狭窄、闭塞。②超声造影表现，Ⅰ级：斑块内部以及基底都没有出现增强的情况；Ⅱ级：斑块基底发生线状或者点状增强；Ⅲ级：内部中心位置出现增强的情况，逐渐覆盖到整个斑块。③记录斑块内新生血管造影显影情况与斑块内增强强度，斑块峰值强度(PI)是指造影剂入斑块内达到的最高强度。

2 结 果

2.1 两组颈动脉狭窄与IMT增厚情况对比 观察组颈动脉狭窄率、IMT增厚率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组颈动脉狭窄与IMT增厚情况比较 例(%)

2.2 两组超声造影增强表现比较 观察组超声造影增强显示，Ⅰ级5例，Ⅱ级20例，Ⅲ级45例；对照组超声造影增强显示，Ⅰ级11例，Ⅱ级10例，Ⅲ级13例；差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组超声造影增强表现比较 例(%)

注：两组超声造影增强表现比较，P=0.002

2.3 两组新生血管显影与斑块内强度对比 观察组新生血管显影率与斑块内强度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组新生血管显影与斑块内强度比较

2.4 诊断价值分析 在104例病人中，以粥样硬化斑块内新生血管显影峰值强度10.0 dB为截断值，预测病人发生脑梗死的特异性为62%，敏感性为74%，曲线下面积为0.74。

3 讨 论

脑梗死具有发病率高、致残率高、致死率高、复发率高等特点，成为我国当前首位致死和致残病因，在发病率方面越来越高并且趋于年轻化[12]。颈动脉粥样斑块、继发新生血管是导致脑梗死的主要机制，其中粥样硬化斑块的一个非常重要的病理基础即为新生血管，能够导致颈动脉粥样病变恶化[13-14]。新生血管促进斑块发展的机制主要包括：①新生血管脆弱易破，刺激斑块内巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶，导致斑块破裂；②新生血管内皮细胞表达更多的黏附分子，可释放多种炎性细胞因子，诱导白细胞聚集，对细胞外基质的降解有显著影响[15]。

脑梗死病人虽然预后较差，但是多数病人在就诊时无明显临床症状，导致发病多为突发性，病人死亡率高，为此需要加强影像学诊断[16]。当前评价脑梗死病人颈动脉粥样斑块的检测手段比较多，包括彩色多普勒超声、超声造影、数字减影血管造影、CT血管造影、MR血管造影等[17]。其中超声成像是应用最广泛的检查手段之一，可以精确测量血管壁IMT及斑块大小，也可动态观察血管的管腔形态变化[18]。其中颈动脉狭窄就是各种原因导致颈动脉的管腔出现狭窄，一直被认为是脑梗死的独立危险因素；IMT可以作为冠心病及脑梗死的独立预测因子，颈动脉IMT每增厚0.1 mm，脑梗死的危险就增加接近20%[19]。本研究结果显示，观察组的狭窄率及IMT增厚率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明常规超声诊断脑梗死有很好的价值。

超声造影是使用造影微泡产生非线性谐波信号，从而获得高信噪比图像，弥补了常规超声对微血管检测的不足，可以显示斑块内微小血管的灌注特征[20]。造影微气泡是一种血管示踪剂，超声造影剂具有时间和空间的高分辨力，造影微气泡是一种血管示踪剂，通过造影剂增强斑块内的新生血管与组织学检测斑块内血管的密度有很好的相关性。本研究结果显示，观察组超声造影增强显示，Ⅰ级5例，Ⅱ级20例，Ⅲ级45例；对照组超声造影增强显示，Ⅰ级11例，Ⅱ级10例，Ⅲ级13例；两组分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。从机制上分析，当斑块的性质与回声不同，则增强程度也存在差异，相比混合斑块，软斑块的增强时间长，且低回声斑块及混合回声斑块的增强强度显著高于硬斑块；纤维性、纤维脂质性斑块组织内部造影增强明显。而造影增强的强度较高时，则稳定性较差，容易诱发新生血管的形成[21]。

超声仅仅是大致评估斑块稳定性，无法显示斑块的组织学特性。而超声造影技术可以清楚、动态地显示病人微循环灌注信息，尤其是造影剂的直径与红细胞极为接近，能够当作血流检查的示踪剂，对斑块灌注进行详细观察，有利于医生掌握病人斑块内新生血管信息[22]。研究发现，斑块内新生血管有助于预测斑块的易损性，当增加新生血管时，可能会导致斑块发生出血、破裂，可导致病人出现明显的脑血管危险事件[23]。新生血管的增加可引起斑块出血及破裂，破坏斑块的稳定性，可导致新生血管的数量增加。本研究结果显示，观察组新生血管显影率与斑块内强度都显著高于对照组(P<0.05)；以斑块内新生血管显影峰值强度 10.0 dB为截断值，预测病人发生脑梗死的特异性为62%，敏感性为74%，曲线下面积为0.74。主要在于有临床症状的脑梗死病人的颈动脉斑块内新生血管极为丰富，稳定性相对较差，存在易损特性[24]。本研究也有一定的局限性，如研究样本量小，只选择了最显著的斑块进行分析，没有界定斑块内血流动力的状态，可能会影响斑块内信号强度与新生血管的密度。

超声造影技术可对脑梗死病人颈动脉斑块内新生血管增强与显影情况进行评价，且与临床症状有关系，具有很好的诊断价值。