张 雷 赵剑锋 杨 寅 付如意

肩袖损伤是临床常见引起肩部疼痛的病因之一，发病率占肩关节疾病的17%～41%[1]。以往在肩袖损伤方面，以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）应用较多[2]。MRI 在肩袖撕裂诊断方面的敏感性较高，已得到临床认可并广为开展，但其费用高，具有检查禁忌证[3]。近年来随着肩部超声规范化检查方法的推行及超声检查仪器分辨率的提高，超声成像技术在肩关节疾病中的诊断价值越来越受到重视[1]。高频超声检查不仅能对肩关节及周围软组织进行扫查，还能实时动态观察肩袖情况。凭借着检查结果敏感性和特异性的不断提高，高频超声检查肩袖损伤已成为当今研究热点之一[4]。特别是在肩袖全层损伤方面，高频超声能做出有效判断，已被临床广泛应用[5]。肩关节镜技术的日趋完善和发展，已成为肩袖损伤诊断的金标准及治疗的首选，现已被广泛应用于临床[6]。本文以关节镜检查结果为金标准，通过对比分析高频超声和MRI 检查结果，评价高频超声在肩袖损伤中临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月—2018 年12 月期间杭州市富阳中医骨伤医院临床疑似肩袖损伤患者57 例，男31 例，女26 例；年龄26～76 岁，中位年龄42 岁；病程2 天～5 年，中位病程2 年。所有患者均在关节镜诊断治疗前行高频超声和MRI 检查。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有参与患者均阅读知情同意书并签字。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）肩部外伤史或肩部疼痛者；（2）入组前接受肩坠落实验、撞击实验、疼痛弧征、盂肱关节内摩擦音实验检查，任意一项结果为阳性者。排除标准：（1）既往肩部手术史；（2）感染性、类风湿性肩关节炎者；（3）肩关节周围肿瘤病史者；（4）资料不全，配合度低者。

1.3 检查方法

1.3.1 超声检查 使用SIEMENS ACUSON S3000彩色超声诊断仪，配备9L4、18L6 探头，模式选择肌骨超声检查条件，患者取坐位，采用Teefey 等[7]和《中国肌骨超声检查指南》[8]制定的检查规范，以肱骨大、小结节为参照物，依次扫查肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱，小圆肌腱的长轴及短轴切面，重点观察肩袖结构肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱的厚度、回声、连续性，检查过程中随时调整患者体位改变盂肱关节位置，观察肌腱的运动方向，并双侧对比观察。同时注意观察三角肌下滑囊、肩关节腔有无积液，滑膜有无增生，肱骨头表面是否光滑，有无骨皮质增生和缺损改变[9]。超声诊断标准参照Zehetgruher 等[10]提出的诊断标准：（1）肌腱变薄，肌腱内回声改变提示为肌腱内部撕裂（见图1A）；（2）肌腱局部缺损提示肌腱局部的部分撕裂（见图1B、C）；（3）肌腱解剖结构的消失提示肩袖局部全层撕裂（见图1D、E）；（4）肩袖肌腱解剖结构完全消失提示肩袖大面积全层撕裂（见图1F）。

图1 肩袖损伤的超声诊断标准

1.3.2 MRI 检查 使用SIEMENS 3.0T 磁共振，患者仰卧于检查床上，患侧肩关节靠近中线，肩关节轴位扫描层面垂直于肱骨干，斜矢状位扫描层面垂直于冈上肌腱长轴，斜冠状位扫描层面平行于冈上肌腱长轴[11]，MRI 诊断标准：部分性肩袖撕裂表现为在冠状面T1WI 上肌腱呈低到中等信号，在PDWI 上呈中等或高信号，在T2WI 脂肪抑制图像上呈高信号。完全性肩袖撕裂表现为肌腱局部缺如，当撕裂处出现水肿及积液时，PDWI、T2WI 和脂肪抑制图像上呈明显高信号[12]。

1.4 观察指标 参照关节镜的检查结果，将高频超声和MRI 诊断结果与关节镜检查结果进行对比分析，计算高频超声及MRI 检查的准确性、敏感性、特异性和两者之间的差异性。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

以关节镜检查为金标准，57 例疑似肩袖损伤患者中关节镜诊断肩袖损伤52 例，正常肩袖5 例；其中冈上肌腱损伤43 例，肩胛下肌腱损伤14 例，冈下肌腱损伤7 例，其中伴三角肌下滑囊积液29 例。

高频超声诊断肩袖损伤48 例，正常肩袖9 例；其中冈上肌腱损伤41 例，肩胛下肌腱损伤13 例，冈下肌腱损伤5 例，小圆肌腱损伤1 例，伴有三角肌下滑囊积液29 例；48 例超声诊断肩袖损伤患者中47例与关节镜检查结果一致，超声诊断肩袖损伤的敏感性为90.38%（47/52），9 例超声诊断正常肩袖中4例与关节镜检查结果一致，特异性80.00%（4/5）。

MRI 诊断肩袖损伤49 例，正常肩袖8 例；其中冈上肌腱损伤42 例，肩胛下肌腱损伤14 例，冈下肌腱损伤6 例，伴有三角肌下滑囊积液29 例；49 例MRI 诊断肩袖损伤患者中48 例与关节镜检查结果一致，MRI 诊断肩袖损伤的敏感性为92.30%（48/52），8 例MRI 诊断正常肩袖中4 例与关节镜检查结果一致特异性为80.00%（4/5）。

高频超声与MRI 检查对肩袖损伤的诊断，差异无统计学意义（P=0.989，P＞0.05）。

3 讨论

肩袖肌腱的退行性变是肩袖肌腱损伤的主要病理基础，而肩峰撞击是肩袖损伤的主要诱因。在临床中肩袖损伤的部位、程度决定治疗方案的选择[13]，肩袖部分撕裂多采用保守治疗方式，而全层撕裂多采用手术治疗，因此肩袖损伤的早期诊断及治疗尤为重要[7]。特别是术前明确诊断，并对肩袖撕裂的大小和肩关节周围软组织情况作出正确评估，对手术方案的选择和制定有决定性的影响[14]。因此高频超声检查越来越被关节外科医生所青睐，被称为诊断肩袖损伤不可缺少的辅助检查手段[15]。

目前肩袖损伤的诊断以MRI 检查应用较多，MRI 检查可多方位成像，关节囊、囊内结构及肩袖等重要组织的解剖形态显示也非常清晰，但不适用于体内有金属物（如假牙、心脏支架等）患者[16]。虽然MRI 诊断准确率较高，但检查耗费时间长、费用高、不能进行实时动态观察，临床应用存在一定的局限性[17-18]。除此之外，MRI 诊断的准确性易受增生肉芽组织、滑膜碎片、肌腱炎等影响。而高频超声对于关节、肌腱组织具有较好的分辨率，可以实时对比观察双侧肩袖各肌腱在运动状态下的表现，明确肩袖撕裂的程度和类型，使诊断更接近病理情况，现已逐步成为诊断肩袖撕裂的重要检查手段[19]。特别是在辨别肩袖全层撕裂时，其价值能与MRI 相媲美[20]。

本组48 例高频超声诊断肩袖损伤患者，共检查肌腱192 根，损伤肌腱60 根，损伤部位以冈上肌腱损伤最多，占68.33%（41/60）。高频超声对冈上肌腱撕裂的诊断价值已经得到广泛认识[21]。有研究证明，冈上肌腱实质部距止点约1.0cm 处附着区较小，受力集中，相对乏血供，形成侧支循环能力较弱，易引起肌腱退行性变[22]。从本组48 例高频超声诊断为肩袖损伤的声像图表现可分为以下四种类型：（1）肌腱不显示9 例，（2）肌腱局部缺失16 例，（3）肌腱局部变薄20 例，（4）肌腱局部异常回声15 例，与文献报道一致[23]。9 例肌腱不显示声像图表现是肱骨头表面看不到覆盖的肌腱回声，或仅存留少许肌腱组织，断裂的肌腱断端可缩至肩峰下，致使三角肌直接与下方的肱骨头相邻。16 例肌腱局部缺失，肩袖内可见低回声或无回声裂隙，累及肌腱全层，这些撕裂几乎都位于冈上肌腱前部的易损伤区内，撕裂处局部的肱骨头骨皮质欠规则，关节腔和滑囊内可见积液回声。上述25 例超声诊断提示为全层撕裂，与关节镜诊断相吻合。20 例肌腱局部变薄多见于滑囊侧的部分撕裂，声像图表现为肌腱的滑囊侧可见局部凹陷、缺损，缺损处可充填低回声的滑囊组织、滑囊积液或呈高回声滑囊外脂肪组织，此类病变多位于肱骨大结节附着处。15 例局部异常回声表现为肌腱内局限性的、卵圆形的低回声缺损。

高频超声检查组中47 例阳性患者与关节镜检查结果一致，4 例阴性患者与关节镜检查结果一致，1例误诊，5 例漏诊；1 例误诊原因可能是由于各向异性伪像造成的声束不规则散射致使肌腱内部出现出小片状低回声误认为肌腱撕裂，故在诊断过程中应注意检查手法，多切面观察以资鉴别[1]。5 例漏诊超声检查为正常肩袖而关节镜检查结果为肩袖损伤患者中，3 例超声仅发现积液，并未见肌腱损伤，分析导致漏诊的原因可能是由于肌腱撕裂的过程中伴有出血及滑膜组织增生，误把肱骨头表面增厚的滑膜组织认作为正常肩袖组织造成漏诊，所以超声检查时可配合肩关节的被动运动，鉴别是否为增厚的滑膜和肌腱回声。2 例冈上肌腱内部细小撕裂的漏诊考虑可能是由于超声检查过程中患者疼痛难忍不能配合检查，肌腱暴露不充分所造成的。

MRI 检查组中48 例阳性患者与关节镜检查结果一致，4 例阴性患者与关节镜检查结果一致，1 例误诊，4 例漏诊；1 例MRI 诊断为全层撕裂，关节镜检查结果为部分撕裂，考虑为病变时间较长，肩袖部分撕裂的形态各异，导致在T2W1 上呈多种信号和形态表现。4 例MRI 检查为正常肩袖而关节镜检查为肩袖损伤，考虑漏诊原因可能是扫描层厚、撕裂部分较小，或是关节腔及三角肌下滑囊出现积液都可造成部分容积效应，使得病变部位肌腱内信号减低，类似于肌腱变性的中等信号，易造成漏诊[17]。故MRI 检查诊断肩袖损伤的准确性受肌腱撕裂区瘢痕组织增生修复，滑膜碎屑、肌腱炎和部分容积效应等影响。

综上所述，高频超声在肩袖损伤诊断中与MRI检查相比具有廉价、分辨率高、可动态观察、可重复、无创、无辐射等诸多特点。