章小青 吴 琳 柴鸣雷 夏晓青 黄晓芳 王 斌 励韶珺 朱加进 李国方

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是儿科常见病，据流行病学调查，其发病率在1%～3%[1]。儿童OSAHS 并发症主要是生长发育落后、认知障碍、行为异常和心血管疾病等。学龄前儿童由于生理性淋巴组织增生，OSAHS 发病率更高，其并发症更多见。笔者通过比较不同严重程度的学龄前非肥胖OSAHS 患儿体质量、身高的差异，来研究该病对儿童生长发育的影响。由于肥胖是OSAHS 的独立危险因素，故本次研究未将肥胖儿童列入研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年9 月—2017 年3 月在杭州市中医院儿科经多导睡眠监测（polysomnogram，PSG）确诊的学龄前儿童OSAHS 患儿244 例，年龄（4.82±1.08）岁，男141 例（57.8%），女103 例（42.2%）。另外随机选取同时段于我院体检的正常儿童30 名纳入对照组，均无睡眠时打鼾伴夜间憋气、白天嗜睡史，年龄（4.92±0.86）岁，男17 名（56.7%），女13 名（43.3%）。

1.2 纳入及分组标准 符合2007 版乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案》[2]标准。OSAHS 是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在；低通气定义为口鼻气流信号峰值降低50%，并伴有4%以上血氧饱和度下降和（或）觉醒；呼吸事件的时间长度定义为≥2 个呼吸周期。呼吸暂停低通气指数（AHI）＞5 次/h 和（或）呼吸暂停指数（AI）＞1 次/h 为异常，最低动脉血氧饱和度（LSaO2）＜92%定义为低氧血症。满足以上两项指标即可诊断为OSAHS。其中：AI＜1 次/h 且AHI＜5 次/h 为无阻塞；LSaO2≥92%为不存在缺氧。根据OSAHS 严重程度分级标准分为3 组，其中轻度OSAHS 组78 例，中度OSAHS 组116 例，重度OSAHS 组50 例。见表1。

表1 儿童OSAHS 病情程度判断依据

1.3 排除标准（1）肥胖者：体质指数（BMI）大于同年龄同性别BMI 的95 百分位[3]；（2）合并颅面发育异常者；（3）有神经肌肉疾病者；（4）喂养不当致生长迟缓者；（5）有严重心肺疾病者；（6）有上呼吸道手术史者；（7）入院前1 周内有上呼吸道感染病史者。

1.4 仪器和方法 PSG 监测：使用便携式多导睡眠监测仪（EMBLA，英国），按国际通用标准导联连接，进行至少7h 的整夜睡眠监测，监测项目为：脑电图、眼动图、鼾声、口鼻气流、血氧饱和度、胸腹动、体位变动等指标，检查结果经计算机软件分析后由人工校正。

1.5 观察指标 检测各组患儿的体质量、身高，并计算BMI，统计AHI、LSaO2、LSaO2持续时间（DLSaO2）占监测睡眠时间百分比（DLSaO2%）和≥4%氧减指数（oxygen desaturation index，≥4%ODI）。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计数资料用n（%）表示。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素的方差分析；呈偏态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，组间比较采用秩和检验。正态分布数据相关性分析采用Pearson 法，并用直线回归法建立回归方程；偏态分布资料相关性分析采用Spearman法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 对照组30 例，男17 例，女13例，年龄（5.50±0.85）岁；轻度组78 例，男45 例，女33例，年龄（5.48±0.91）岁；中度组116 例，男66 例，女50 例，年龄（5.22±0.89）岁；重度组50 例，男28 例，女22 例，年龄（5.17±0.99）岁。各组间性别构成、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P 均＞0.05），有可比性。

2.2 生长发育指标比较 中重度组患儿体质量、身高均低于轻度组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而轻度组与对照组、中度组与重度组患儿体质量、身高比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BMI 两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 健康受试者与三组OSAHS 儿童体质量、身高及体质指数比较（）

表2 健康受试者与三组OSAHS 儿童体质量、身高及体质指数比较（）

注：OSAHS：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；BMI：体质指数；与对照组比较，*P＜0.05；与轻度组比较，△P＜0.05

2.3 OSAHS 患儿LSaO2、≥4%ODI、DLSO2%及AHI比较 LSaO2：三组两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；≥4%ODI：中度组、重度组均高于轻度组，差异有统计学意义（P 均＜0.05），而中度组与重度组间，差异无统计学意义（P＞0.05）；DLSO2%：三组两两比较，差异有统计学意义（P 均＜0.05）；AHI：重度组高于轻度组，两组间差异有统计意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同严重程度OSAHS 患儿不同指标比较

2.4 生长发育指标与OSAHS 严重程度指标相关性分析 体质量、身高与LSaO2呈正相关（r=0.146、0.196，P＜0.05），而与AHI、≥4%ODI、DLSaO2%不相关（P＞0.05）。使用直线回归法，分别得出体质量、身高与LSaO2的回归方程：体质量（kg）=0.057×LSaO2+14.789，（r=0.203，P=0.001）；身高（m）=0.002×LSaO2+0.956，（r=0.157，P=0.013）。因此，LSaO2是唯一同时影响OSAHS 患儿体质量、身高的因素。

3 讨论

腺样体、扁桃体肥大是导致儿童上气道狭窄最重要的因素[4]。受炎症的影响，扁桃体和腺样体增生活跃，可能重叠影响气流通过鼻咽部，由于上气道狭窄引起通气不良和异常呼吸运动，诱发睡眠中的低氧血症和CO2潴留，导致OSAHS 患儿生长发育落后。学龄前期是儿童生长发育的关键时期，由于学龄前儿童常伴有腺样体和/或扁桃体增生活跃，所以这一时期的儿童易好发OSAHS。OSAHS 对儿童的影响是多方面的，身高、体质量是比较容易被家长发现的问题。曾勇等[5]研究发现，OSAHS 儿童身高、体质量均较正常儿童明显下降，且随OSAHS 的改善，患儿身高、体质量可追赶至与正常儿童相仿；侯瑾等[6]研究发现，儿童OSAHS 的治愈可促进儿童的生长，推测OSAHS 可能会引起儿童生长发育迟缓。

本研究对所有入选患儿进行PSG 监测，以明确儿童OSAHS 的诊断，同时比较了PSG 监测结果与其生长发育相关指标的关系。结果显示，随着OSAHS病情的加重，患儿体质量、身高均较对照组明显下降，中重度组患儿体质量、身高均低于轻度组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与之前的文献报道相符[7]。但是轻度组与对照组、中度组与重度组患儿体质量、身高比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与文献结果不符，原因可能存在于：（1）轻度OSAHS 患儿缺氧程度较轻，对儿童的生长发育影响不大；（2）重度OSAHS 患儿病例数远小于中度组，且本研究为单中心研究，患儿来源比较单一，可能存在抽样偏倚。因此，如采取多中心研究、纳入更多不同严重程度的患儿，将可能得到更理想的结果。BMI 两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这与本研究纳入患者时排除了肥胖儿童有关。同时本研究还发现，OSAHS 患儿体质量、身高与LSaO2呈线性相关，而与AHI、≥4%ODI、DLSaO2%不相关；究其原因，患儿体质量、身高及LSaO2均呈正态分布，而AHI、≥4%ODI、DLSaO2%均呈非正态分布。本研究使用直线回归法得出体质量、身高与LSaO2间的回归方程，提示在学龄前非肥胖儿童中，LSaO2对生长发育的影响更大，LSaO2越低，儿童体质量、身高受影响越明显。

儿童OSAHS 引起生长发育迟缓的病理生理机制目前尚不明确，目前研究主要集中在生长激素（GH）-胰岛素样生长因子-1（IGF-1）轴。Olmo 等[8]研究了儿童OSAHS 患者中脑组织氧浓度的变化，发现其与动脉氧饱和度的变化密切相关。因此，OSAHS 最终导致脑组织缺氧，进而使睡眠片段化，破坏正常睡眠结构，使慢波睡眠减少。而生长激素（GH）主要在慢波睡眠期分泌，最终导致GH 分泌减少。周敬静等[9]研究发现，OSAHS 患儿的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）显著低于对照组，其水平与LSaO2密切相关。动物试验也发现，间歇缺氧的幼年大鼠IGF-1 及IGFBP-3表达较正常大鼠低[10]。这些共同导致OSAHS 患儿生长发育落后。而缺氧改善后，GH、IGF-1 水平可恢复到正常水平，国内多项研究发现，扁桃体/腺样体切除术前后GH、IGF-1 水平，发现术后GH、IGF-1 水平明显升高，患儿的生长发育也随之改善[5-6，11]。儿童OSAHS 引起生长发育迟缓的确切原因及发病机制尚待进一步研究。