李晓凡，余红军

胎盘种植异常是一种危及生命的产科疾病，可导致患者围产期出血、子宫切除甚至死亡；其发生率在过去三十年里急剧增加[1]。根据胎盘绒毛种植入子宫肌层及浆膜层的深度，胎盘种植异常可分为粘连型、植入型和穿透型三种。准确的产前诊断可指导临床选择合理的干预措施，从而减少母婴并发症和死亡率。既往大部分研究都是针对B超评分系统，而对MRI评分系统的研究较少。因此，本研究旨在分析胎盘种植异常的MRI征象，并结合文献报道[2-4]，试图建立改良MRI征象评分表并评估其诊断效能，旨在提高MRI对胎盘种植异常的诊断水平。

材料与方法

1.研究对象

将2017年6月-2019年3月在我院收治的疑似胎盘种植异常且行MRI检查的189例孕妇纳入观察。纳入标准：①孕周≥26周；②既往有流产史，或有剖宫产等子宫手术病史；③无妊娠合并心、肝等严重并发症。本组中有剖宫产史者131例，流产史52例，子宫肌瘤切除术病史6例。

表1 MRI检查序列和参数

注：FIESTA为稳态进动平衡序列(fast imaging employing steady-state acquisition)。

表2 一般人口统计学指标与胎盘种植异常关系 (例)

注：括号内为组内占比。

2.MRI检查方法

使用GE Signa HDXT 1.5T磁共振扫描仪和八通道相控阵体部线圈。所有患者行MRI平扫，孕妇取仰卧位或者左侧卧位，足先进。扫描序列和参数见表1。

3.诊断标准

所有病例经手术或病理检查明确诊断。临床诊断标准：术中胎盘剥离是否困难或胎盘分离后子宫收缩良好情况下出血的控制情况；病理诊断标准：根据胎盘绒毛膜是否侵入肌层及浆膜层及其程度进行分类，胎盘粘连指胎盘绒毛粘连肌层，胎盘植入指胎盘绒毛侵入肌层、但未达浆膜层，胎盘穿透指胎盘绒毛侵入肌层和浆膜层、并可累及膀胱和盆壁组织[5]。

4.临床和MRI资料的分析

临床资料中主要观察内容包括患者的年龄、MRI检查时的胎龄、孕次和产次、既往有无子宫手术史、临床和病理诊断等。

所有患者的MRI资料由我院两位主治以上MR诊断医师协商完成对图像的评估。MRI主要观察指标[6-8]：胎盘位置；胎盘厚度；T2WI上胎盘内低信号影；胎盘内血管影；胎盘异质性；胎盘-子宫交界面有无低信号影；胎盘形态改变；子宫肌层模糊、变薄或中断；子宫轮廓和形态改变；子宫与膀胱之间的脂肪间隙是否清晰(图1～5)。

5.统计学方法

使用 SPSS 23.0统计分析软件。各指标的组间比较分别采用非参数秩和检验、Spearman等级相关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。将组间差异有统计学意义的磁共振征象纳入评分表，建立改良MRI征象评分表，由本院两位主治以上MRI医师根据评分表对每例患者的MRI表现进行评分及诊断，评分不一致时选择评分较高者。绘制此改良评分表的ROC曲线，确定各个类型胎盘种植异常的MRI征象综合评分截断值及曲线下面积(AUC)，计算其对胎盘种植异常的诊断符合率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

结 果

1.人口统计学资料

图1 患者，28岁，孕39周，正常胎盘。横轴面FIESTA序列显示胎盘位于子宫前壁，轮廓光滑，中间部分较厚、逐渐向两边变薄、边缘呈尖角；胎盘信号稍高且均匀，胎盘与子宫肌层的交界面清晰(箭)。 图2 患者，31岁，孕37周，胎盘种植异常粘连型。横轴面SSFSE T2WI序列显示胎盘厚薄不均，胎盘-子宫交界面可见低信号影(箭)，子宫肌层模糊。 图3 患者,33岁，孕38周，胎盘种植异常植入型(胎盘低置)。矢状面FIESTA序列显示胎盘内可见高低混杂信号，有条状低信号影横穿胎盘直达胎盘子宫面(箭)，胎盘信号不均匀，子宫肌层变薄、未见中断征象。 图4 患者,31岁，孕32周，胎盘种植异常植入型(完全性前置胎盘)。矢状面SSFSE T2WI显示胎盘内可见多发散在低信号影，子宫-胎盘交界面低信号影(箭)，胎盘边缘圆钝，子宫肌层变薄、模糊。 图5 患者,32岁，孕37周，胎盘种植异常穿透型(完全性前置胎盘)。a) 矢状面SSFSE T2WI显示胎盘内可见条状不规则增粗的血管穿过(白箭)，局部外凸累及子宫-膀胱脂肪间隙(黑箭)； b) 冠状面FIESTA序列显示胎盘内低信号影(白箭)，胎盘边缘圆钝、局部外凸累及子宫-膀胱脂肪间隙(黑箭)，子宫肌层局部中断，膀胱壁尚光整。

189例中112例经临床和影像学检查排除胎盘种植异常，设为对照组；77例明确诊断为胎盘种植异常，其中粘连型36例，植入及穿透型41例(本研究中仅有3例穿透型，由于例数较少，故将其与植入型合并为1组)。77例患者的年龄为16～46岁，平均(31.7±4.9)岁；孕次0～11次，均有子宫手术史1～10次。行MRI检查时胎龄为25～40周，平均(37.3±1.9)周；胎儿头位171例，臀位9例，横位8例，肩先露1例。

三组被试者的基本人口统计学信息及组间比较结果见表2。秩和检验分析结果显示，3组之间年龄、孕次、产次和子宫手术史的差异均无统计学意义(P>0.05)。因此未将一般人口统计学指标纳入评分量表中。

2.MRI征象的比较

三组患者的10个主要MRI征象及组间比较和相关性分析结果见表3。非参数秩和检验结果显示，各项MRI征象在三组间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。使用Spearman等级相关分析各项MRI征象与胎盘种植异常的相关性，结果显示所有MRI征象均与胎盘种植异常呈正相关关系，且其相关系数均具有统计学意义(P<0.05)。

3.评分量表的建立及其诊断效能

将上述10个MRI征象纳入评分量表中，各个指标的分值详见表4，每项分值相加，总分为16分。根据MRI征象评分表对189例进行评分及诊断。其中5例种植异常被误诊为正常，14例正常误诊为种植异常(表5)。绘制该评分系统的ROC曲线，曲线下面积为0.905(图6)。MRI评分系统对胎盘种植异常的诊断符合率为89.9%，敏感度93.5%，特异度87.5%，阳性预测值83.7%，阴性预测值95.1%。

表3 MRI征象指标与胎盘种植异常关系 (例)

注：括号内为组内占比。a指低置、边缘性或部分性前置等异常改变。

表4 MRI征象评分量表

表5 MRI征象评分系统与临床/病理结果对照 (例)

4.根据MRI征象评分表确定对各类型胎盘种植异常的诊断阈值

对照组与胎盘种植组粘连型组：绘制ROC曲线，曲线下面积为0.916(图7)；最大约登指数0.709，对应分值为3.5分，相应的诊断敏感度为86.1%、特异度为84.8%。从而认为正常组与粘连型的截断值为4分，大于4分可评估为胎盘种植异常。

粘连组与植入-穿透组：绘制 ROC曲线，曲线下面积为0.980(图8)；最大约登指数为0.899，对应分值为7.5分，相应的诊断敏感度为92.7%、特异度为97.2%。故当患者的MRI征象评分小于8分时认为是粘连型，≥8分者为植入型。

图6 基于MRI征象评分量表诊断胎盘种植异常的ROC曲线。 图7 基于MRI征象评分量表鉴别正常与粘连型胎盘种植异常的ROC曲线。 图8 基于MRI征象评分量表鉴别粘连型与植入-穿透型胎盘植入异常的ROC曲线。

1.MRI对胎盘种植异常的诊断优势

超声检查是诊断胎盘种植异常的首选方法，孕妇肥胖或胎盘位于子宫后壁时胎盘观察不佳，B超对胎盘种植异常诊断不确切时，MRI是重要的影像学检查手段[6]。MRI检查的优势在于具有软组织分辨率高、无辐射、成像视野大，能多方位、多参数评价妊娠期子宫、胎盘情况(位置、形态、信号)、胎盘与子宫关系、胎盘与脐带关系，血管异常和邻近结构等信息。胎盘MRI检查的最佳时间尚不明确，一般为孕24～30周，此时胎盘呈均匀等信号影且可以与高信号子宫肌层区分；小于24周时胎盘还未成熟，大于30周时胎盘成熟，胎盘及子宫肌层信号不均匀。因此本研究中孕周为26～40周的患者。孕中期采用仰卧位检查，孕晚期采用侧卧位检查，避免孕晚期子宫压迫母体的腔静脉，导致静脉回流障碍引起相应危害。研究中最常用序列是SSFSE T2WI、FIASTA、SE T1WI序列[9]。使用冠状面、矢状面和横轴面T2WI，可从3个不同方位清楚显示胎盘的位置、大小及范围。T2WI和FIESTA序列可以减轻母体及胎儿的运动伪影，提供足够的解剖细节，可评估胎盘的位置和植入程度。而T1WI可鉴别绒毛膜下出血或其它异常。

2.胎盘种植异常MRI征象分析

胎盘多数呈圆盘状改变，中间最厚处多为2～4cm，两边逐渐变薄、边缘呈尖角状改变。胎盘种植异常发生时，由于胎盘栓系，阻碍了胎盘在妊娠期间的正常迁移，导致胎盘厚薄不一、边缘圆钝、子宫膨大和胎盘前置、胎盘信号改变和子宫肌层改变等征象。

笔者在研究中发现表3中所列MRI征象指标与胎盘种植异常之间呈正相关，即随着胎盘内异常血管影增多、胎盘内短T2信号带增大、子宫肌层模糊甚至中断，发生胎盘种植异常及为植入及穿透型的可能性越大。本研究中所有的MRI征象与胎盘种植异常的相关系数(r)均具有统计学意义(P<0.05)；其中，胎盘内短T2低信号影、异常血管、胎盘-子宫交界面低信号影和子宫肌层改变与胎盘种植异常的相关系数都大于0.7，说明上述4个征象与胎盘种植异常发生的相关性更显著。本研究结果与大多数学者的相关研究结果基本一致。胎盘内短T2信号影和异常血管影以FIESTA序列显示较好。因FIESTA序列对血流敏感，血管显示为高信号，可以确认血管的起源[10]。在本研究中植入及穿透型患者中，胎盘内都可以见到明显增粗、不规则的血管影，部分还可见到粗大血管影穿过胎盘而到达子宫-胎盘交界面。胎盘异质性是由于胎盘出血、坏死和纤维蛋白沉积等原因导致胎盘信号不均匀，与胎盘内短T2信号及异常血管影有一定关系，但对胎盘异质性的诊断比较主观化。大多数怀疑为胎盘种植异常的孕妇，都是在孕晚期进行MRI检查，此时期胎盘成熟、胎盘小叶间隔可导致信号不均匀，容易误诊为胎盘异质性；但胎盘小叶间隔多为细条状规则的低信号影，由此可与胎盘种植异常中胎盘异质性这一征象进行鉴别。本研究中有因为胎盘异质性而导致误诊的病例。子宫肌层在T2WI上表现为三层结构，中间层为高信号，两侧为低信号。肌层变薄主要见于以下几种情况：①正常孕妇在孕晚期随着子宫体积增大、肌层可以逐渐变薄；②脊柱及腹主动脉位置附近的子宫肌层因受压可以变薄；③子宫手术后；④胎盘种植异常。因此明确子宫肌层变薄的位置及信号特点对诊断具有重要意义，尤其是在孕晚期进行检查时。在孕早中期，子宫与胎盘的交界面可见看到增生的血管影；至孕晚期，随着肌层变薄，上述表现变得不明显。在本研究中发现不少孕晚期患者的子宫与胎盘交界面仍有血管影，对这一征象的分析需要结合其它征象来与胎盘种植异常相鉴别。正常子宫呈一个光滑倒置梨形，任何局灶性隆起都要怀疑植入可能，这个征象特异性高但是缺乏敏感性。子宫与膀胱脂肪间隙模糊、累及邻近结构这一征象在大多数穿透型胎盘种植异常患者中经常发生，是一种特异性征象，其敏感度取决于侵入程度[11]。本研究中有3例穿透型患者，子宫-膀胱脂肪间隙均受累。但是这一MRI征象与种植异常的相关系数最小，可能是因为本研究中仅有3例，样本量较小所致。但只要在实际工作中出现子宫周围脂肪间隙模糊、邻近结构受侵犯时多提示浆膜层受累，穿透型胎盘植入的可能性较大。

3.MRI征象评分表的应用

上述的MRI征象都不是孤立诊断的，在诊断中需要综合分析，包括危险因素或B超亦怀疑有胎盘植入时。尤其是孕晚期的胎盘MRI诊断具有一定挑战性，不仅仅是因为孕妇的体位，也因为胎盘信号不均匀、子宫肌层逐渐变薄等原因。本研究中就有因孤立分析某一MRI征象而导致误诊的病例。因此，为了减少患者MRI图像分析的主观性，以及进一步量化分析和更直接地预测胎盘种植异常的类型和预后，需要多征象联合诊断并建立评分系统。既往大部分研究都是基于超声评分系统，而对于MRI评分量表的研究较少。齐清河等[12]的研究中，超声评分系统对胎盘植入的诊断敏感度为91.1%、特异度为100%，提示其具有较高的诊断价值。Ueno等[3]研究认为基于MRI的评分系统对胎盘种植异常具有良好的诊断效能。我们参考国内外相关研究制定了改良MRI评分量表，与以往评分表不同之处是未将年龄、孕次、产次和子宫手术史这些高危因素纳入此评分表中，因为本研究中的或者都是具有胎盘种植异常高危风险因素的孕妇，因此这些指标的组间比较均无统计学意义，故我们未将其纳入评分表。将组间差异有统计学意义的MRI征象纳入来建立评分表并赋值，根据此量表对189例患者进行评分并绘制其鉴别诊断的ROC曲线，曲线下面积为0.905，大于0.9表示该评分系统的诊断价值较高；该评分系统对胎盘种植异常的诊断符合率为89.9%，敏感度93.5%，特异度87.5%，阳性预测值83.7%，阴性预测值95.1%，具有较高的诊断价值。计算区分各型胎盘种植异常的截断值：小于4分考虑为正常，4～8分为粘连型，8分以上提示植入型。因本研究中穿透型患者的例数较少，未单独将其分组，故未分析其截断值等指标；从另外一方面来讲，本研究中3例穿透型患者的评分高达16分，也说明评分越高为穿透型的可能性越大。本研究结果与国内文献报道的研究结果基本一致[4,13]。

本研究中存在不足之处：首先，病例组的样本量偏少，可能会影响统计分析结果的可靠性；其次，如能结合临床相关信息、B超检查等多种相关指标，或许可进一步提高诊断准确性；最后，本次为回顾性研究，应该通过大样本、前瞻性研究来验证此评分系统。上述不足有待在今后的工作中进一步进行研究。综上所述，基于MRI征象的评分系统有助于胎盘种植异常的术前诊断，可帮助临床选择合适的干预措施，以预防或减少产妇的发病率及病死率。