蔡雅倩， 韩丹， 张正华， 黄建强， 范宏杰， 金文凤

原发性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)是肺腺癌的一种少见特殊亚型，约占肺腺癌的0.25%[1]。2011年肺腺癌新分类将PPMA分为浸润前病变、微浸润性黏液腺癌和浸润性黏液腺癌[2]。PPMA虽恶性程度较低，但临床上缺乏特异性，常被误诊，致使多数患者错过最佳治疗时间[3]。为提高诊断水平，笔者对本院22例PPMA患者的临床和影像资料进行回顾性分析。

材料与方法

1.临床资料

搜集2015年1月-2018年5月在本院经病理证实的22例PPMA患者的临床和影像资料。其中经手术病理证实15例、穿刺活检证实7例；男10例，女12例；年龄29～72岁，平均(54.5±11.9)岁。主要临床症状：咳嗽、咳痰18例，胸痛5例，胸闷、乏力2例，无明显症状2例。体格检查：叩诊浊音13例，呼吸音减弱18例，肺部有湿罗音9例，干啰音5例。肿瘤标志物升高：CEA 19例，CA19-9 19例，CA125 7例，CA72-4 5例。

图3 男，63岁。增强示病灶内见血管漂浮征及枯枝征(箭头)。

图1女，65岁。a)纵隔窗图像示左肺实变影，呈蜂窝样改变；b)增强扫描显示血管漂浮征(箭)；c)增强扫描示支气管管壁增厚，局部呈结节状凸起(箭)。

图2男，72岁。肺窗示右肺下叶实变影，周围可见晕征。

2.CT检查方法

所有患者行CT平扫及增强扫描。使用Siemens Somatom Definition AS 128层螺旋CT机，扫描参数：100 kV，150 mAs，螺距0.938，层厚8 mm，重建层厚1 mm。对比剂采用碘海醇注射液(300 mg I/mL)，剂量1.0～1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s，在隆突下1 cm水平的胸主动脉内设置监测ROI，触发阈值150 HU，动脉期延迟时间为5 s，在动脉期扫描结束后15 s启动静脉期扫描。

3.图像分析

由两位从事胸部影像诊断的高年资医师阅片分析：观察病灶的大体形态，将其分为肿块型和肺炎型；按其发生部位分为中央型和周围型；观察病灶内及周边情况(浅分叶、毛刺、空洞、晕征、蜂窝征、枯枝征、血管漂浮征、空泡征及卫星灶等)、增强表现及有无肺门、纵隔淋巴结转移等。晕征是指病灶周围环绕的磨玻璃影。蜂窝征是指多个密集的泡状或囊状低密度腔聚集在一起如蜂窝样改变。枯枝征是指于病灶内走行僵直、狭窄的支气管影。血管漂浮征是增强扫描时病灶内的血管在低密度背景下呈漂浮样改变，又称血管造影征。

结 果

1.CT表现

形态及部位：肺炎型4例(图1～3)，肿块型18例(图4～6)，其中周围型15例、中央型3例。位于右肺下叶7例，左肺下叶5例，右肺上叶4例，右肺中叶、左肺上叶、右肺中下叶及累及左肺全段、右肺全段、双肺各1例。

病变特点：18例肿块型中，4例多发(22.2%)，其中1例为原发灶旁出现类圆形空泡样卫星灶(图5b)，其它3例为实性小结节灶；3例(16.7%)发空洞(图6a)；16例(88.9%)有浅分叶；合并短毛刺者4例(22.2%)；病灶周围可见晕征4例(22.2%)；增强扫描无明显强化5例(27.8%)，轻度强化(图4c)13例(72.2%)；7例(38.9%)合并淋巴结转移(图5a)。4例肺炎型均可见蜂窝征、枯枝征、血管漂浮征及晕征(图1～3)；2例(50.0%)可见主支气管管壁明显增厚(图1c)；病灶平扫CT值10～50 HU；增强扫描呈轻度强化3例，不强化1例。

2.病理表现

肿瘤细胞产生大量黏液聚集在细胞周围，形成黏液湖，肺泡内形成大小、形状不同的黏液巢，肿瘤由含黏液的杯状细胞及柱状细胞组成，具有异形性，胞浆内富含黏液(图6b)。 免疫表型：CK-7(+)15例， NapsinA(+)12例，TTF-1(+)16例；其它指标为阴性。

讨 论

PPMA各年龄段均可发生，本组患者的发病年龄为29～72岁，男女比例5:6。临床多以咳嗽、咳痰、胸闷和气促等症状就诊，也有部分患者于体检时偶然发现。文献报道长期咳白色黏液样痰是PPMA较常见的症状之一，但多发生在病程的中晚期[1]。本组12例患者咳白色黏液样痰，与文献报道相符。支气管镜检及肺泡灌洗术对确诊PPMA较困难，假阴性率高[4]，早期易误诊。本组病例均为CT导向下穿刺活检及手术病理结果证实。

本组中大部分病灶表现为肿块型，与文献报道的以肿块型多见相符[5]。CT平扫密度为10～50 HU，增强扫描多呈轻度强化或不强化。关于PPMA的密度及增强表现，文献报道各有异同。病灶密度主要与肿瘤内部成分密切相关，当黏液成分较多时，病灶密度较低，增强扫描时基本无强化；当肿瘤内合并其它类型的癌细胞或蛋白含量较高时，密度可不同程度增高，也可出现不同程度的强化[6]。本组病例经病理证实多以黏液成分为主，与CT增强扫描时呈轻度强化或无强化的表现相符。

图4男，45岁。a)纵隔窗示右肺上叶前段软组织密度肿块影(箭)，密度较均匀；b)肺窗示肿块形态不规则，邻近的右上肺前段支气管截断；c)增强扫描示病灶呈轻度强化。图5女，61岁。a)纵隔窗示右肺上叶软组织肿块，并可见纵隔淋巴结肿大(箭)；b)肺窗示右肺下叶囊泡样改变(箭)。图6男，46岁。a)肺窗示右肺下叶肿块，其内可见多个空洞；b)病理片镜下示肿瘤组织呈分支腺管样排列，浸润性生长，瘤细胞内充满大量黏液，有异形性(×20，HE)。

本研究中肿块型PPMA中周围型15例、中央型3例，与腺癌好发于双肺外周的特点一致[1]。肿块多表现为浅分叶(88.9%)，是由于肿瘤向四周的生长速度不同所致。短毛刺(22.2%)是癌细胞浸润肺间质的表现。本组有4例呈多中心性，累及多个肺叶、肺段。文献对于这一特点报道较多，当病变呈多中心性，尤其是于原发肿块周围出现实性或囊实性小结节灶、小囊泡或空泡影时，对诊断PPMA有重要意义[5]。龙滕河等[7]认为该征象是诊断PPMA较具特异性的征象。原发灶周围的空泡或囊泡可能是由于肿瘤侵犯肺泡壁，导致小气道狭窄或活瓣阻塞，从而引起腔内气体量增加所致[8]，与范丽等[9]的报道相近。由于肿瘤细胞具有分泌黏液的功能，肿块周围浸润大量的黏液和巨噬细胞，但正常的肺泡间隙存在[10]，形成了磨玻璃影，又叫晕征，此征象于肿块型病例中出现率为22.2%，比肺炎型PPMA出现率低，可能是与肿瘤的发生部位和生长方式不一样有关。此外，7例患者出现纵隔或颈部淋巴结转移，也是提示恶性肿瘤的重要间接征象。

肺炎型PPMA中，所有病例均表现为多个肺叶、肺段甚至累及全肺的实变影，病变呈蜂窝样改变，此为肺间质增厚、肺泡腔扩大及纤维增生引起支气管扩张三者共同作用的结果，多见于中青年患者[11-12]。陈晓燕等[13]认为肺炎型PPMA的肿瘤细胞分泌大量黏液并沿着肺泡侧孔向外围播散，使病灶呈边界不清的斑片状实变影。支气管于病灶内走行僵直、狭窄，即为枯枝征，病理机制为肿瘤细胞沿支气管管壁贴壁生长，肺泡腔内分泌的大量黏液挤压肺间质，导致支气管僵直、狭窄。增强扫描病灶内见血管漂浮征，亦称血管造影征[14]。随着病程进展，血管可出现不同程度的受侵、狭窄，表现为血管走行僵直、管壁毛糙，粗细不均，与寇明清等[15]的报道相符。枯枝征和血管漂浮征均为肺炎型PPMA的典型征象，本组出现率高(4/4)。说明此征象对于诊断肺炎型PPMA具有重要价值。当肿瘤细胞内黏液成分较丰富时，病变肺组织膨隆，累及范围较大时会出现纵隔向健侧移位。本组2例可见主支气管管壁明显增厚，是肿瘤细胞侵犯支气管的表现。此征象文献少有报道，笔者认为这一表现也是鉴别PPMA和肺部其它感染性病变的重要依据之一。

肺炎型PPMA在临床上极易误诊为感染性病变[16]，需结合患者有无感染症状及肿瘤标志物生化检查协助诊断，抗感染治疗后复查病灶情况排除普通肺炎也是重要手段之一[17]。典型的蜂窝征、晕征、枯枝征及血管漂浮征，以及有无病变肺组织的膨隆、占位效应以及淋巴结转移等征象都可提示诊断。此外，除了PPMA以外，部分鳞癌、小细胞癌和类癌也可沿着肺泡和支气管播散，表现为肺炎样改变，应注意鉴别[18]。肿块型PPMA需与肺部其它肿瘤如腺癌、鳞癌或其它良性肿瘤鉴别，当病灶靠近胸膜时需与胸膜来源肿瘤和转移瘤等鉴别。

综上所述，PPMA的CT表现有一定特点，但确诊仍需依靠病理检查，随着本病近年来发病趋势逐渐上升，有必要对本病作进一步深入研究，指导临床尽早作出诊断和治疗。