刘国秋　谭宗梅　徐铭

[提 要]随着人口老龄化进程的加快，慢性病的发病率逐年升高，慢性病需要长期的药物治疗，如果一直在医院中治疗，不仅不利于患者的身心健康恢复，还会加重家庭和社会的负担。家庭医生制度的建立可以促进社区居民养成良好的健康生活方式，还可以合理有效地分配医疗资源。传统的家庭医生签约模式由于存在"签而不约、利用率低"等问题，从而使得这个模式无法有效地运行并服务好社区居民。通过互联网的运用可以为家庭医生模式的推广提供新的发展思路。

[关键词]互联网医疗;家庭医生;服务;慢性病

[作者简介]刘国秋（1982—），女，赣南医学院人文社会科学学院副教授，研究方向为卫生管理、社会保障;谭宗梅（1962—），男，赣南医学院马克思主义学院教授，研究方向为卫生管理、红色文化;徐 铭（1996—），女，赣南医学院人文社会科学学院本科生，研究方向为卫生管理。（江西赣州 341000）

[基金项目]国家社科基金一般项目“中央苏区卫生管理研究”（14XGL006）;江西省赣州市社会科学研究课题“赣州市家庭医生慢性病签约服务接受度调查研究”（19239）

2016年国家卫健委在《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中指出要积极运用互联网技术为签约居民提供医疗卫生服务，2018年再次强调将互联网诊疗技术运用于家庭医生签约，助力健康中国战略。现阶段，我国正逐步实施“大健康”战略，居民的健康理念也由生理健康向“生理-心理-社会”的方向发展。文献查阅发现，国内对互联网背景下的家庭医生服务研究较少，相关的研究主要为互联网平台的设计和建设。而慢性病签约服务的研究方更多倾向于患者对签约后服务使用的满意度，很少涉及患者或居民对模式接受度的研究或调查。目前，家庭医生签约模式多存在“签而不约”、“一人签全区”等问题，而“互联网+”模式的运用可为家庭医生相关模式地有效运行提供一些新的解决思路。本次研究选择赣州某区的居民开展调查，从居民的角度分析对“互联网+”家庭医生签约模式接受度，同时分析影响接受度的原因以及如何提高社区居民接受度。

一、“互联网+”家庭医生签约服务现状分析

（一）基本情况

1.问卷回收情况

本次问卷共发放225份，回收225份，回收率100%。其中有效问卷222份，有效率98.7%。在222份有效问卷中，20岁以下11人占5%，20～29岁88人占39.6%，30～39岁59人占26.6%，40～49岁35人占15.8%，50～59岁22人占9.9%，60岁以上7人占3.1%。

此次问卷的调查对象主要为20-50岁的人群。选择原因：新模式的接受度，需要调查使用该模式的潜在人群和对互联网操作有了解的人群。

2.患者日常就医习惯和原因

在調查人群当中，发生疾病时有60%的人选择去大医院就诊，23%选择去社区医院就诊，15%选择自己判断病情服药，极少数人群选择专门的APP或网站上在线问诊。从年龄分布来看，相比其他年龄段来说20～39岁之间的年轻人更愿意选择在网上查询或是选择在线问诊;而其他年龄段则更愿意选择先去大医院就诊，其次是社区医院或者自行判断，最后才选择专门的APP或医疗网站问诊。

其中选择去大医院就诊的人觉得大医院值得信赖，小病治疗起来比较快速;选择去社区医院和自己判断病情的人群认为小病治疗起来比较方便，无需去大医院就诊，且相比较大医院来说经济实惠、就诊时间短;而选择百度、谷歌查询以及专门APP问诊的人群认为这种方式比较方便实惠，自己比较信赖。（如表1所示）

综上所述，在被调查人群中，大部分人的就医习惯依旧是“有病找三甲医院，三甲医院找主任”，但是，也有部分年轻人愿意使用互联网来判断自己的病情。

3.互联网医疗使用情况

分析发现，在相关的互联网诊疗项目中，智能导诊、预约就诊、在线缴费和报告单查询大医院门诊有的项目基本上被调查的用户都有所涉及和使用。而在线问诊和视频诊疗以及家中可穿戴设备的监测使用的人数不多，只占一小部分（如表2所示）。在调查当中，随机抽取部分人群询问是否有下载相关APP以及下载之后的使用情况，在询问的48人中有6人手机中有相关的APP，但基本上都是下载后就没有再打开APP使用。

（二）家庭医生认知度和对待家庭医生诊疗方式的态度

1.家庭医生认知度

在222例有效问卷中，77%的人表示自己没有签约家庭医生，6%的人表示自己不清楚签约家庭医生，17%的人表示自己签约了家庭医生。在签约的人群中，使用过家庭医生服务的人占一半。被调查的人群中了解和大概了解家庭医生职责的占四分之一，而大部分人只是了解一点点。实行家庭医生制度最大的优势是能够方便群众，益与群众。

2.对待家庭医生诊疗方式的态度

涉及到家中老人和自身的情况时，被调查者乐意接受家庭医生模式的诊疗方式，如多数人觉得有老人的家庭以及手术恢复中后期有需要回家或是回社区调养的人有医生提供上门诊疗服务很有必要。因此，被调查人群虽然对家庭医生的概念了解不足，但是涉及到其中具体项目时，大部分人还是表现出有必要开展和支持的态度。

（三）对互联网家庭医生平台的接受度

对待互联网医疗的态度，74.7%的人群认为可以相信且方便及时，其他人则认为互联网医疗存在一定的风险性，信息容易泄露，且有可能没有实际的效果。对于健康管理平台和APP的建设，大部分人均予以肯定的态度，并表示愿意尝试使用这些项目和模式，但仍有少部分人表示对该平台不放心，觉得相关APP没有必要。

（四）影响“互联网+”慢性病签约接受度的因素

1.基本情况分析

根据卡方检验单因素分析结果显示，不同性别，不同年龄的人群对于互联网慢性病签约的接受情况没有差异;家中有慢性病患者或是已经签约了慢性病服务的人群对于没有患者和未签约的人群接受度有所不同，差异具有统计学意义（P<0.05）。（如表3所示）因此，家中有慢性病患者的被调查者乐意尝试新的模式。

2.患者平日就医困难方面分析

对于普通患者来说，被调查者认为，挂号困难和医疗费用高是就医不方便的两个因素，出行交通方面不顺畅，妨碍了及时就医也是就医困难的一个重要方面。对于慢性病患者来说，慢性病经常性的复诊开药比较麻烦，由于慢性病患者需要一直保持服药频率，所以即使医院提供方便门诊也难以满足患者长期开药的需求;而且对于老年患者来说，经常去医院就诊不是很方便;此外，慢性病患者需要注意和预防的事项繁杂也是大多数被调查者选择就医困难的原因。由于慢性病的发病机理的多样化，复杂化，且患者身上可能存在几种不同类型的慢性病，所以需要注意的事项十分复杂。

3.对“互联网+”家庭医生中感兴趣的项目

在“互联网+”家庭医生所拥有的众多项目中，小病诊疗、健康咨询、诊前咨询、健康档案管理、个人健康方案、及时监测这些项目都受到被调查者的青睐，表示想要尝试此类服务，其中选择最多的便是小病诊疗、健康咨询和诊前咨询。（如表4所示）

4.促使居民签约“互联网+”家庭医生的因素

在开放性的题目中，有哪些因素会促使你选择家庭医生。其中回答频率最高的答案是在网络上联系家庭医生方便快捷，而且家庭医生就诊方便，比大医院的问诊时间长，可以更好的描述病情，医患之间的交流会更加流畅与舒适;其次，可以惠及家中老人，方便长期观察身体健康状况;可以在网上看一般疾病，方便实惠，不用担心出行问题;还有就是不用住院，担心医院的卫生问题，在家居住照顾也更加方便。

二、“互联网+”家庭医生签约困境分析

家庭医生是一项惠民工程，互联网是一种实用便捷的工具。二者结合有一定的益处。但是，在我国目前的医疗卫生体系中存在着诸多的因素制约着这一模式的发展。

（一）“互联网+”家庭医生签约服务接受较低

对于互联网模式，57.2%的人选择“愿意尝试”的态度，表示愿意接受这样的模式，但其中只有28.4%的人认为可以信赖这种模式。根据调查显示，虽然被调查者对于前期使用过的互联网医疗服务表示较为满意，而且对于“互联网+”家庭医生服务所涉及到的一些新的诊疗项目表现出了比较大的兴趣。但是，也有18.5%的人提出互联网模式的医疗安全和信息安全方面难以保证，13.6%的人认为非急重的疾病（如慢性病）选择家庭医生还是大医院还得看具体情况，而不会直接选择家庭医生。

因此，从居民角度来看，家庭医生签约服务接受度较低的原因在于：第一，对于医疗安全的不信任;第二，目前互联网信息技术的约束，个人数据联网后容易导致隐私的泄露;第三，有关家庭医生签约的宣传方面不到位。在本次调查中，10.4%的人群表示自己对家庭医生的职责了解，而大部分人表示只是知道一点点，甚至有27.5%的人表示完全不了解家庭醫生。此外，也有不少人提到“感觉周边使用的人少，不敢尝试”、“签约费用好像很高”、“不知道医生什么水平”等等，这些也从侧面反映出宣传工作有待加强。

（二）“互联网+”家庭医生签约信息化技术和政策的约束

在我国目前的医疗卫生体系中存在着诸多的因素制约着这一模式的发展。比如：各类标准不统一、基层医护资源不足、高素质人员良莠不齐、个人信息安全保护不到位，特别是互联网技术人员的缺乏，严重制约了我国家庭医生信息化管理模式的发展进程，目前所使用的家庭医生的APP（如“微医”和“西湖家医”）单独面对几个省市;由国家卫生健康委员会指导，《健康报》主办的中国家医平台所拥有的签约居民也仅有3，507，637个，而且到目前为止还有很多省份没有加入进来，在他们的网站上，江西省显示只签约3人状态，“互联网+”家庭医生在赣州的发展还不完善。其次，由于法规限定了互联网医疗不能进行首诊，致使很难获取病人，而且患者存在“惯性”，在哪里首诊，复诊就可能选择同样的地方。因此，首诊地点的限制，对于互联网+医院模式的发展存在一定的影响，所以“互联网+”家庭医生模式必须有实体医院作为挂靠，保证病人的来源。姚尧提出：互联网诊疗系统的规定更加强调的是一种“信息技术属性”，对互联网医疗的长期发展仍无定论，要摸索出一套真正适合我国医疗行业现状的、成熟的、多元化的形态依然需要相关文件的逐步落实。

（三）“互联网+”家庭签约医生医疗安全难以保障

家庭医生不同于其他医生，他们和患者之间联系的紧密程度远远高于其他医生，在签约之后，至少一年时间内，家人的健康管理都由其负责。家庭医生的工作环境也和其他医生不相同，在“互联网+”的背景下，大部分的诊疗和交流基本上在互联网平台上进行，患者病情的随机变化和检测设备的稳定性都会给患者的健康带来不确定因素。因此，需要专业素质水平高的家庭医生，家用监测的穿戴设施和健康数据的上传也需保质保量。家庭医生在最初签约的时候就要全面了解患者的信息，尽量以面对面的沟通方式进行讲解沟通，定期上门查看病人的最新情况。保证诊疗、开药等环节的实名制和核对制，避免医疗事故的发生。

三、“互联网+”家庭签约医生政策建议

（一）提高居民对家庭签约医生服务接受度

提高居民对家庭医生签约服务接受度必须先让居民有获得感，认为这类服务和自己是相关联的，而不像传统模式那样追求签约的数量，忽视居民签约后的实际使用质量。因为“签约”本身是一种约束性的行为，存在于医患双方。我国目前的状态是，规定家庭医生的义务、明确居民的权利，但缺少居民应尽的义务和家庭医生的权利，这种单方面的签约，无法保证将患者留在基层。同时，要加大家庭医生服务项目的宣传，其中最有效的宣传方式就是通过到医院就诊时医务人员的介绍，此外，还可以通过电视、微博和自媒体平台等的作用。在这个基础上，还要确保宣传的广泛性，包括服务方式和内容以及专业水准和安全保障，使家庭医生的实际工作内容和工作水平深入人心，全方位地展现出家庭医生服务的优势特点，让签约居民在遇到疾病时主动寻求家庭医生的帮助，促进签约服务长期、有效。要扩大家庭医生服务的范围，丰富家庭医生签约的形式与服务方式，并在其中体现出签约居民的实质优惠。

（二）提高家庭医生签约信息技术水平和信息安全

互联网平台的出现可以很好的将优质资源下沉，小病不用再跑大医院，不再有“候诊三小时，问诊三分钟”的现象发生，充分发挥家庭医生的作用，提高资源利用率，让大医院进行疑难杂症的诊治，以提高对疾病的诊疗水平。张继孔等提出若想加快推进分级诊疗的建设，首当其冲的就是利用信息化、数字

化技术推进家庭医生智能化建设。通过医疗数據的互联，个人健康档案的互通，让大医院的医生在诊治的同时能够了解到患者平时的健康状况，不但使得诊疗过程更加顺畅有效，而且让家庭医生在参与基本公共卫生和健康管理时能共享到大医院的诊疗信息，让个人健康档案真正的发挥作用，实现全程的健康管理。提高电子健康档案的患者个人信息安全，保证每个相联医院的信息平台与外界网络的隔断，提高接触资料的人员的职业道德。

（三）保障家庭签约医生权利和提高服务水平

通过深化对签约居民的精细化分类管理，提高家庭医生签约服务能力的同时，利用信息化技术破解医疗转诊路径中“转上不转下”的难题，利用家庭医生的咨询服务帮助缺乏医学知识的百姓选择合适的就诊机构，并获得持续、有效的健康指导和人性化关怀服务，让家庭医生与签约居民之间建立起一种长期、稳定、互信的服务关系。同时从家庭医生的权利方面考虑，要合理增加家庭医生的收入、提高家庭医生的社会地位。

“互联网+”家庭医生签约模式被人们所期待。全新的互联网协作方式可逐步让医疗资源配置效率得到改善，还可有效减少医疗资源的错配、无效配置现象;互联网激发出的创新红利也有助于调动医改主体的创业热情，为医改激发巨大的可能空间。医疗机构可借助互联网工具进行就医流程再造及提高服务效率，从而帮助完善服务流程，解构传统的医疗模式。在互联网连接的相关平台上，通过医保卡或身份证的认证，确保每位患者的健康档案和数据，确保家庭医生和医药购买以及配送的透明化。

如何改善APP，避免现在市面上同质化严重但是无法有效保护隐私和乱收问诊费用的问题，以及如何提高患者的签约和使用的积极性。虽说居民的态度是一方面，在居民愿意接受的模式下，政府和医疗机构指定的政策和诊治流程也需要同步制订。相信在政府的支持下，通过社会资本以及各方的努力，“互联网+”家庭医生管理模式将日趋完善，为广大群众提供更加优质的医疗卫生服务。

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[责任编辑：朱晨光]