刘道江 谢莹萍 何国辉 刘 鹏 李雪群 方 念

南昌大学第三附属医院消化科(330008)

结直肠癌为消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率居我国恶性肿瘤第3～5位，严重威胁人民的生命健康[1]。约85%的结直肠癌由结直肠腺瘤发展而来[2]。结肠镜检查作为发现结直肠息肉的金标准，存在一定的漏诊率。van Rijn等[3]行meta分析显示，结肠镜检查中息肉的漏诊率高达22%。Corley等[4]的研究表明，结直肠腺瘤检出率每增加1%，结直肠癌风险降低3%。近年来，国内外开展了诸多致力于提高结直肠腺瘤检出率的研究。本文就提高结直肠腺瘤检出率的方法学研究进展作一综述。

一、行高质量的肠道准备

1. 给药方式和时间：我国肠道准备共识意见指出结肠镜检查应在末次服用聚乙二醇(PEG)电解质散溶液后6 h内完成，超出此时间窗后小肠内容物不断流入结肠，从而影响结肠清洁度[5]。国外研究[6]发现，末次服用清肠剂6 h后，等待检查时间每超过1 h，右半结肠的清洁度下降10%。目前，PEG常用的给药方式有检查前一晚给药、分次给药(检查前一晚和检查当日早晨给药)和检查当日给药(检查当日早晨或上午)三种方式。检查前一晚给药对当日上午行结肠镜检查者而言已超出理想的检查时间窗，且可能影响患者睡眠，因此目前多不采用。分次给药和检查当日早晨给药这两种方式对于当日上午行结肠镜检查者而言均在理想时间窗内。研究[7]显示分次给药较检查当日早晨给药可获得更好的肠道清洁效果，患者依从性和耐受性不受影响。因此，对于上午行结肠镜检查的患者，建议选用分次给药方式；而对于下午行结肠镜检查者，则推荐选用检查当日给药。

2. 服药剂量和速度：肠道准备过程中服药过多、过快，常导致呕吐、腹胀，服药过慢、过少，则达不到应有的清肠效果。樊紫青等[8]的研究分别对采用1 h和2 h服药速度的清肠效果进行了评价，发现两种服药速度均能满足检查要求，但1 h内快速服用法可获得更满意的肠道清洁效果。关于服用剂量，安启娴等[9]分别以1.5 L、2 L、2.5 L、3 L PEG进行肠道准备，用波士顿肠道准备量表(BBPS)对肠道清洁效果进行评价，发现4种剂量PEG的肠道清洁效果无明显差异，但服药剂量越大，患者依从性越低。因此，临床上可结合患者身体状况在有效范围内灵活调整服用剂量和速度。

3. 联合用药：虽然PEG用于肠道准备效果确切、安全性高，但有时单一用药仍不能达到良好的肠道准备效果，尤其是对于有腹部手术史者和老年便秘患者。对此，临床上进行了诸多联合用药的相关尝试，如PEG联合其他泻药、胃肠动力药、通便药、祛泡剂等。联合用药可取得与单一用药类似或更好的肠道清洁效果。需重点关注的是祛泡剂在肠道准备中的应用。邱鑫等[10]的研究比较了祛泡剂二甲硅油对结直肠息肉检出率的影响，发现服用祛泡剂+PEG组息肉检出率显著高于PEG组，且无不良反应发生。因此，临床可推荐祛泡剂用于肠道准备。

二、术前、术中技巧和经验

1. 解痉剂的使用：结肠镜检查过程中，肠道受牵拉可出现收缩现象，剧烈的肠道蠕动可形成或加深黏膜皱褶，影响进镜和观察视野。临床上常用麻醉药抑制肠道蠕动，但效果欠佳。解痉剂作为M胆碱受体拮抗剂，可拮抗肠道平滑肌痉挛，但能否提高腺瘤检出率，研究结论并不一致。Jung等[11]的研究表明使用解痉剂西托溴铵并不能增加腺瘤检出率。但许松欣等[12]进行的一项meta分析显示，使用解痉剂东莨菪碱可提高腺瘤、高危腺瘤的检出率。不同研究结果的差异可能与解痉剂的种类、剂量、用法有关。因此，解痉剂的作用有待后续开展更大规模的研究加以明确。

2. 内镜护士参与的双人观察：韩国一项研究[13]显示，与内镜医师单人退镜观察相比，经验丰富的内镜护士参与观察可将结直肠腺瘤检出率提高约10%。国内Xu等[14]的meta分析显示，结肠镜检查期间，护士参与退镜观察虽不能显著提高结直肠息肉和进展期病变的检出率，但可提高结直肠腺瘤的检出率。此种方式在临床工作中值得推荐。

3. 动态体位变化：临床上结肠镜检查常采取全程左侧卧位。近年来，随着对结肠镜检查质量的重视，提出退镜过程采取动态体位可提高结直肠腺瘤检出率。Köksal等[15]进行的一项前瞻性随机对照试验显示，动态体位组的腺瘤检出率较左侧卧位组显著升高。动态体位可使肠道内气体聚集在需观察的肠段，充分展开黏膜皱褶，增加黏膜的可视性。在拐角处变化体位亦便于肠道液体引流而充分暴露黏膜。

4. 充分的退镜时间：Kumar等[16]的研究比较了3 min与6 min退镜时间腺瘤漏诊率的差异，结果显示3 min组的腺瘤漏诊率显著高于6 min组。张娜娜等[17]进行的回顾性研究中，按退镜时间将患者分为4组(<2 min组、2～4 min组、4～6 min组、>6 min组)，结果发现4组息肉的检出率依次为15.55%、22.62%、47.31%、64.86%，提示充分的退镜时间可提高息肉检出率。然而，并非退镜时间越长越佳。研究[18]证实，当退镜时间延长至一定程度，尤其是>10 min时，腺瘤的检出率不再增加，反而会增加患者痛苦。因此推荐退镜时间不少于6 min即可。

5. 反转技术：内镜反转技术可有效观察前视结肠镜下的视野盲区，既往多用于宽大直肠部分病变的检出和治疗。近年来，该技术亦被用于提高右半结肠病变检出率。Lee等[19]进行的研究中，398例患者中90.2%成功进行了反转，额外发现35个息肉，其中24个是腺瘤。此外，Chandran等[20]进行的一项纳入1 351例患者的多中心、前瞻性队列研究显示，传统前视结肠镜下回盲部至肝曲段息肉和腺瘤的检出率分别为28.57%和24.64%，重新行反转退镜观察后，息肉和腺瘤的检出率分别提升至30.57%和26.64%，且反转成功率达95.2%，无不良反应发生。因此，对于操作经验丰富的内镜医师，在前视观察后重新行右侧结肠反转观察是一种可行的选择。

三、辅助装置的应用

1. 透明帽辅助法：传统前视结肠镜观察黏膜皱襞时，由于镜头紧贴黏膜，常导致视野一片模糊，当稍微退镜时，目标区域又容易滑脱于视野外。透明帽可充分展平黏膜皱襞并固定视野，镜头与黏膜间存在一定间隙，可使视野清晰，减少观察盲区。国内研究[21]显示透明帽辅助可降低结直肠息肉漏诊率，提高腺瘤检出率。但国外结论与国内不完全一致。国外一项纳入440例患者的随机对照研究[22]显示，透明帽辅助结肠镜与标准结肠镜的腺瘤检出率无明显差异，但透明帽组进展期腺瘤的检出率明显升高。Pohl等[23]进行的一项纳入1 113例患者的随机对照试验显示，在透明帽辅助组，一些内镜医师的腺瘤检出率可增加20%，另一些内镜医师的腺瘤检出率则降低15%，结果相互矛盾。结肠镜检查中腺瘤漏诊的原因除了肠道准备、内镜医师操作经验等因素外，结肠袋、肝曲、脾曲等解剖结构亦是重要影响因素。因此，有待行更多大规模、设计良好的研究进一步验证透明帽辅助法的作用。

2. Endocuff辅助结肠镜(Endocuff-assisted colonoscopy, EAC):EAC是一种侧面有许多柔软指状突起的辅助装置，使用时将其安装在内镜末端，检查过程中侧面的指状突起可展开黏膜皱褶，从而发现皱褶内病变。与透明帽不同的是，EAC前端不突出于镜身，对吸引和操作孔道无影响。Pioche等[24]的研究中，32名不同级别的内镜医师分别采用EAC和标准结肠镜对设置有13枚息肉的结直肠模型进行检查，结果显示EAC和标准结肠镜的息肉检出数分别为9.9枚和7.5枚，差异有统计学意义。Williet等[25]的meta分析显示，EAC组较标准结肠镜组腺瘤检出率显著提高，且使用EAC不影响回盲部到达率，不延长操作时间，常见的不良反应多为轻度黏膜划伤，总体操作相对安全。

3.“第三只眼反转肠镜”(third eye retroscopy, TER)：TER能有效观察普通前视结肠镜难以窥视的黏膜皱褶和解剖弯曲部，该装置的原理类似于反转技术，不同的是，EAC可用于整个结直肠的观察。Siersema等[26]进行的一项随机、对照、多中心研究中，TER使腺瘤检出率净增23.2%。美国一项前瞻性研究[27]亦得出了类似结论。当然，TER也有其劣势，由于占用活检孔道，行活检或治疗时，需先将TER退出活检孔道，再置入治疗设备，导致操作时间延长。

四、先进内镜设备

1. 水交换结肠镜：水交换法是在进镜时一边注水一边将水吸出，可实现对肠道的二次清洗。并且，由于水的流动性和重力作用，可拉直乙状结肠，便于内镜顺利通过进镜困难的部位，降低成角结袢的概率。此外，水对微小病变具有放大作用，使之更易被发现。Cadoni等[28]进行的研究显示，水交换法和传统注气法的整体腺瘤检出率分别为49.3%和40.4%，差异有统计学意义。Jia等[29]的研究中，3 303例患者随机分配至水交换组和传统空气组，结果显示两组腺瘤检出率分别为18.3%和13.4%，差异有统计学意义。此外，在水交换组，恶性潜能较高的无蒂锯齿状腺瘤和进展期腺瘤的检出率亦有显著提高。因此对于有条件的单位，水交换结肠镜不失为一种理想的筛查选择。

2. 全景内镜(full-spectrum endoscopy, FUSE)：FUSE可将视野角度由传统结肠镜的170°增加至330°，从而增加对黏膜皱襞口侧和肝曲、脾曲等拐弯处的观察。Nulsen等[30]的研究纳入了3 998例研究对象，其中2 302例采用传统前视结肠镜检查，其余1 696例采用FUSE检查，结果显示 FUSE组较传统结肠镜组总体腺瘤检出率、近端结肠腺瘤检出率、进展期腺瘤检出率均显著升高。然而，Facciorusso等[31]进行的meta分析显示，FUSE虽可降低结直肠腺瘤的漏诊率、缩短检查时间，但腺瘤检出率无明显提高。因此，有必要进一步研究以证实FUSE对腺瘤检出率的影响。

3. 新一代高清(HD)结肠镜：一项纳入152例患者的研究[32]中，标准清晰度(SD)组和HD组腺瘤检出率分别为41%和31%；根据腺瘤大小进一步分析发现，对于直径小于5 mm的腺瘤，HD组平均检出数量大于SD组。Bond等[33]亦得出相似结论。该研究[33]还分析了两组的检查时间，发现HD组不延长操作时间，不增加患者痛苦。HD结肠镜仅需更换高清显示屏即可提高腺瘤尤其是微小腺瘤的检出率，帮助界定随访周期，具有重要的临床意义。

4. 电子染色内镜：临床上常用的电子染色内镜技术主要包括窄带成像技术(NBI)和人工智能电子染色技术(FICE)。大部分学者认为NBI无助于提高腺瘤检出率[34]，但少数研究持相反观点。Viovan等[35]纳入505例患者进行研究，患者随机分配至NBI组和非NBI组进行检查，结果显示NBI组腺瘤检出率较非NBI组高(35.3%对20%)。FICE是利用3种不同波长的光谱组合成多达50种设置，从而获得不同黏膜病变的最佳图像，可清晰展现黏膜血管走向和腺管开口形态，类似于NBI，多数研究认为其对提高腺瘤检出率无显著作用，甚至会延长检查时间、增加成本[21]。另一种常用的电子染色技术为I-Scan，其原理是利用正常与异常黏膜反光性质的差异，电子染色后病变部位黏膜颜色基本不变，而周围正常黏膜为暗青色，形成鲜明对比。I-Scan技术具有针对食管、胃、肠道的不同模式。Bowman等[36]的研究显示HD结肠镜联合I-Scan的腺瘤检出率显著高于单纯HD结肠镜检查。电子染色技术作为一种内镜辅助功能，操作简单，可重复性强，有助于判断病变性质、边界，部分电子染色技术还可提高腺瘤检出率，临床上可多加利用。

五、结语

总之，结肠镜检查中，腺瘤的漏诊情况普遍存在，加深对结直肠腺瘤漏诊危险因素的认识，探索提高腺瘤检出率的方法意义重大。高质量的肠道准备是首要前提，保证充分的退镜时间、合理运用各种技术手段、辅助装置、先进内镜设备等有望改善腺瘤的检出率。因此，在临床工作中可结合实际情况，综合运用上述方法，从而为结直肠癌的防治工作提供有效手段。