刘祖军 蔡小勇 雷 宇 陈永军

(1 广西医科大学附属肿瘤医院，南宁市 530021；2 广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁市 530007)

广西医科大学微创外科中心(现广西医科大学第二附属医院普通外科)是国内较早开展腹腔镜肝切除术的中心之一[1-3]，其随着理念更新、技术改进和新器械推出等取得明显的进步。本团队给予27例原发性肝癌患者施行腹腔镜循肝中静脉左半肝切除术，疗效满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2018年12月在我中心由同一手术团队施行腹腔镜循肝中静脉左半肝切除的27例原发性肝癌患者的临床资料。其中男24例，女3例，年龄25～69岁；经病史采集、体格检查和B超、超声造影、CT、MRI、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)或内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查，以及三大常规、凝血功能测定、生化全套、肝炎病毒检测和血清甲胎蛋白测定等确诊。术前明确诊断以及精确影像学评估，年龄大于60岁的患者术前行常规肺功能测定和心脏彩超检查。术后经病理诊断为肝细胞癌。总结本组病例临床特点：(1)年龄≤70岁，均合并慢性乙型肝炎；(2)肝功能Child-Pugh分级为 A级；(3)术前影像学评估肿瘤局限于左半肝，直径≤10 cm，无肝内转移和远处转移；(4)肿瘤未累及肝门和肝中静脉主干；(5)无明显的门静脉和胆管解剖变异；(6)肝静脉Nakamura分型[4]：Ⅰ型占62.96%(17/27)，Ⅱ型占29.63%(8/27)，Ⅲ型占7.41%(2/27)，术前测量剩余肝脏体积均大于50%；(7)无明确的手术禁忌证。

1.2 手术操作

1.2.1 体位及trocar布局 患者取仰卧分腿位，术者站于两腿间，助手站于患者两侧，采用五孔法操作。于脐下缘弧形切开皮肤1 cm，穿刺建立人工气腹，CO2气腹压力维持在12 mmHg左右，置入30°腹腔镜，根据患者肝脏情况于左右锁骨中线肋下3～4 cm分别做切口置入12 mm一次性trocar，左右锁骨中线与腋前线之间肋缘下做切口置入5 mm一次性 trocar。

1.2.2 游离肝脏 用超声刀或电凝钩依次离断肝圆韧带、镰状韧带，显露肝静脉，离断左冠状韧带、左三角韧带，紧贴肝脏面离断肝胃韧带，完成左半肝肝周韧带的游离。控制入肝血流：采用Glisson鞘膜内解剖，分离肝动脉左支，血管夹夹闭并离断，靠近肝圆韧带裂分离出门静脉左支，以丝线结扎阻断，辨认显露左肝管，不做充分解剖性游离。控制出肝血流：若肝左静脉与肝中静脉在肝外分离，可在肝外解剖肝左静脉的主干，留置预备束带,多数肝左静脉游离困难，待肝实质离断至肝左静脉根部时，在肝内处理。

1.2.3 肝脏离断 结扎或离断左肝蒂血管后，肝脏表面可看见缺血分界线，沿肝表面缺血分界线或稍偏左侧用电刀标记预切线，在胆囊床左侧沿着预切线离断肝实质直至第一肝门，继续分离肝门周围肝组织并充分显露包含左肝管的左侧肝蒂，以Endo-GLA闭合离断，寻找到肝中静脉终末支并循肝中静脉主干行程，引导肝组织离断平面，注意辨认并保护肝中静脉主干，仔细分离出肝中静脉的各分支，对于直径大于3 mm的属支用血管夹夹闭后离断；直径小于3 mm的属支可以直接用Ligasure离断，直至肝中静脉根部，若肝中静脉细小分支撕裂后的筛孔出血压迫止血后仍渗血，以Prolene线缝扎修补静脉破口止血。离断肝实质至肝左静脉根部时，用Endo-GLA将剩余肝组织连同肝左静脉闭合离断。

1.2.4 肝断面处理 肝断面细小渗血可用双极电凝止血，活动性出血或胆漏必须缝扎，肝断面喷洒生物蛋白胶或覆盖生物止血棉。左肝断面置腹腔引流管。

2 结 果

本组27例患者手术均顺利完成，无中转开腹。切下的肝组织放入标本袋经延长脐下切口或耻骨上小切口取出。手术时间(175.1±50.0)min，术中出血量(200.2±55.1)mL，术后住院时间(6.0±2.2)d。术后2～3 d拔除引流管。无术后出血、胆瘘、腹腔感染和死亡病例。

3 讨 论

腹腔镜肝切除术具有显微视野、术野清晰、操作精细等特点，符合现代精准肝脏外科理念[5]。肝癌解剖性切除相对于非解剖性切除的远期疗效具有一定的优越性[6]，但由于肝脏解剖的复杂性，腹腔镜解剖性肝切除的技术难度很大，目前仍然在不断探索成熟过程中。循肝静脉途径是否可作为解剖性肝切除的标准存在一些争议，但符合现代精准肝切除的核心理念，已基本取得共识[7]。

本组27例原发性肝癌患者均按术前计划顺利完成腹腔镜循肝中静脉左半肝切除术，无术后出血、胆瘘、腹腔感染等并发症，无手术死亡。因此，腹腔镜循肝中静脉左半肝切除术具有安全可靠性和可重复性。

结合文献总结分析本组病例的临床资料，笔者认为保证腹腔镜循肝中静脉左半肝切除手术顺利完成，需要注意：(1)术前精确影像学评估。开展的医院必须具备CT、MRI、MRCP或ERCP等影像学检查的设备和技术，术前确定肝静脉的分型，精确判断病灶和肝动脉、门静脉、肝静脉的位置关系以及重要管道的变异。肿瘤紧靠肝中静脉主干并且为优势肝中静脉型(NakamuraⅢ型)，术中容易损伤或切除肝中静脉导致剩余右肝静脉回流障碍，增加术后肝断面出血和感染的风险。因此，需要准确选择好合适病例并制订详细的手术操作计划，保证手术顺利完成以及手术安全。(2)镜下肝门解剖技术。本团队已经较早地开始探索经Glisson鞘路径腹腔镜肝切除术[8-9]，体会到左肝蒂Glisson鞘内逐一分离结扎左肝动脉、门静脉左支简便可靠、安全实用，建议在肝门周围肝组织分离前不急于肝外离断左肝管、门静脉左支，避免增加误伤右肝管或引起右肝管狭窄等风险，导致术后梗阻性黄疸。多数肝左静脉与肝中静脉在肝内合干后汇入下腔静脉，在第二肝门分离肝左静脉费时并增加撕裂血管而引发大出血的风险。术中发现肿瘤挤压等原因导致肝左静脉根部不容易用Endo-GLA闭合离断，采用缝扎法处理肝左静脉根部，充分游离第二肝门，于左肝上缘镰状韧带左侧，把肝左静脉连同肝组织一并缝扎，然后再离断肝左静脉，此方法简单可靠、安全实用。(3)镜下解剖显露肝中静脉技术。本团队基本采用首先寻找到肝中静脉终末支，然后逆行显露肝中静脉至根部的方法。多数肝中静脉在终末段呈“人”字形收集肝Ⅳ、Ⅴ段静脉回流，因而在沿着缺血线由下往上切除肝脏时首先遇到Ⅳb段肝静脉分支。根据术前影像学评估确定肝静脉的解剖类型并结合术中超声，本组病例都能顺利寻找到肝中静脉终末支，在胆囊床左侧沿着缺血线用超声刀切开肝组织，使用空腔超声外科吸引器仔细刮吸肝组织显露管道，可以更准确、更容易地显露肝中静脉终末支，然后沿着肝中静脉主干引导解剖性切肝平面，以超声刀为主，小口蚕食，切割凝闭肝组织，同时配合刀头分层钳夹破碎、推拨分离，辅以双极电凝、Ligasure和Endo-GLA等离断肝组织。娴熟的镜下缝合技术对于顺利完成手术、减少手术出血、缩短手术时间，以及防范手术并发症尤为重要。Kim[10]报道在腹腔镜半肝切除手术中从肝中静脉主干开始顺行显露分支是一种有效、可行的方法。王宏光等[11]报道使用吲哚菁绿荧光融合影像引导行腹腔镜解剖性肝切除取得满意结果。Kim等[12]报道采用改良的悬吊肝方法对于精确引导腹腔镜左半肝切除横断面以及控制出血取得很好的效果。左半肝切除悬吊肝包括吊带环绕左肝蒂和肝中静脉、肝左静脉主干两个重要步骤，改良后把吊带上端位置改为肝左静脉外侧，使得技术简单、安全、可重复，可作为腹腔镜左半肝切除的一种有效方法。(4)控制性低中心静脉压技术。经验丰富的麻醉师配合腹腔镜对半肝切除尤为重要，肝中静脉小的筛孔出血通过调控低中心静脉压结合使用止血纱布压迫可以止血，从而有利于缩短手术时间。本研究术中控制中心静脉压在3～5 cmH2O，同时维持动脉收缩压大于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，手术过程顺利，控制出血效果好，未出现气体栓塞。文献[13]报道2 962例腹腔镜肝切除手术发生2例气体栓塞，发生率为0.07%(2/2 962)。患者生命安全永远是第一位的，如果术中发生下腔静脉及其属支损伤，应适当降低CO2气腹压力，尽快修补血管，如处理困难应马上中转开腹，一旦发生严重气体栓塞，后果将是灾难性的。

综上所述，选择合适的原发性肝癌病例施行腹腔镜循肝中静脉左半肝切除术是安全、可靠的，可作为原发性肝癌治疗的一种术式。由于腹腔镜循肝中静脉精准左半肝切除技术难度大，风险高，仍然有局限性，结合本组病例的临床特点也说明目前无法完全替代开腹手术。微创手术占比是目前三级公立医院绩效考核指标之一，因此，建议有条件的医院开展腹腔镜循肝中静脉左半肝切除术。这要求医院首先要严格掌握手术适应证，根据手术团队具体情况选择好合适病例，确定好学习曲线，在保证手术质量安全的前提下，不断提高腹腔镜手术占比率。