胡根德，张艾芃，李慧彬，徐晓东

西藏高原地区缺氧、寒冷，尤其是老年患者呼吸、循环、血液系统均较平原地区有严重程度的改变[1]。高原特殊环境造就了当地的特色饮食文化，或许是因为高脂饮食的过多摄入，西藏胆囊结石发病率为12%～23%，而在我国平原地区胆囊结石发病率为3%～11%[2]。因高原地域广阔，就医相对不便，加之百姓健康观念不强、健康知识相对匮乏，疾病经常拖延至中晚期才去医院就诊，致使胆源性胰腺炎、胆道梗阻和胆囊穿孔发生率较高[2]，为后期手术增加了较大的难度。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为外科常见的手术方式，其中腹腔镜下胆总管一期缝合，由于其较快的恢复速度，越来越受到广大术者的欢迎。为探求在西藏高原实施LCBDE术能否一期缝合胆总管，以及能否减少术后并发症，本研究回顾性分析2015-02至2018-06于我院行LCBDE一期缝合与T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择胆囊结石合并胆总管结石并完成胆总管探查术藏族患者48例，按手术方法不同分为施行胆总管一期缝合组23例，施行T管引流组25例。T管引流组中，男3例，女22例；年龄 19～68岁，平均(44.88±15.94)岁；发病时间(4.1±0.6)年。一期缝合组中，男3例，女20例；年龄45～72岁，平均(52.17±11.24)岁；发病时间(3.9±0.7)年。两组患者术前胆总管结石数目均<5个，结石大小<1.0 cm。两组年龄、性别、发病时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选及排除标准 入选标准：(1)经B超、CT或 MRCP检查证实为胆囊结石伴有胆总管结石；(2)无肝内胆管结石；(3)胆总管直径0.8～1.5 cm；(4)胆总管结石数目<5枚。排除标准：(1)黄疸明显且肝功能明显异常，转氨酶>200 U/L；(2)急性化脓性胆管炎或合并急性胆囊炎且发病时间≥3 d；(3)急性胰腺炎；(4)疑有胆总管下端及壶腹部肿瘤者；(5)Mirizzi综合征。

1.3 手术方法 全身麻醉，术者站位、患者体位及穿刺孔位置与常规4孔法胆囊切除相同。首先解剖肝十二指肠韧带，明确胆囊三角，选择顺行或逆行胆囊切除。一般选择胆总管或肝总管与胆总管交界处前壁纵向切开，胆总管前方细小血管，用电凝切断，明显横过胆总管前方的血管给予可吸收线在切开处两侧缝扎，切开长度1.0～1.5 cm。剑突下主操作孔及右上腹锁骨中线戳孔使用强生一次性戳卡，便于胆道镜(5 mm)探查。部分胆总管结石可以经尿管注水冲出，不能冲出的结石，可用取石篮取出。结石取出后，观察左、右肝管内有无残余结石，结石取净后，评估Oddi括约肌功能，若胆道镜可进入十二指肠，或通过冲水加压Oddi括约肌扩张明显，或8～10#尿管可以顺利通过Oddi括约肌，认为功能良好，可行一期缝合；反之认为Oddi括约肌欠佳，宜放置T管引流。判断Oddi括约肌功能与文献[3]中阐述基本一致。

一期缝合组胆总管缝合方法：4-0可吸收线间断缝合，距切口上下端各1 mm，边距1.0～1.5 mm，针距1.5～2 mm，黏膜对黏膜，缝合松紧适度。缝合后检查缝合创面应无明显胆瘘，小网膜孔处放置腹腔引流管1根，必要时可放置2根引流管，更利于术后少许漏出胆汁的引出。T管引流组：胆总管内放置合适T 管，用4-0可吸收线间断缝合胆总管切口，T管上、下端各先缝合一针，便于牵引及胆总管切开缘的显露，边距1.0～1.5 mm，针距1.5～2.0 mm，T管自右上腹穿刺孔引出，并经T管注水未见胆汁溢出。

1.4 术后处理 (1)所有患者术后给予抗炎、抑酸、补液、吸氧等对症治疗；(2)保持T管及腹腔引流管通畅，术后3～5 d复查血常规、肝功能及电解质；(3)腹腔引流液少于10 ml/d时复查彩超，若胆囊窝或腹腔局部积液<3 cm×3 cm时拔除腹腔引流管；(4)T管引流组患者于术后1～2周内给予T管造影，确认无胆道残余结石后提高T管引流袋3～5 d，如患者无不适，术后第2～3周内夹闭T管，术后8～10周拔除T管。

2 结 果

2.1 术后并发症 两组术后均未发生结石残留、出血、梗阻性黄疸等并发症。T管引流组术后发生胆汁漏1例，予以充分引流，非手术治疗后痊愈；一期缝合组术后发生胆汁漏1例，因引流管引流不畅，且发现胆瘘时间较晚，最终选择二次腹腔镜下置管引流及支持、对症治疗后患者痊愈出院。

2.2 观察指标比较 一期缝合组患者手术时间、术后住院时间显著少于T管引流组(P<0.05)，两组术中出血量、术后胆汁漏发生率、拨出腹腔引流管时间、术后腹腔内少量胆囊窝积液发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

3 讨 论

3.1 针对高原缺氧及急性胆囊炎的处理方法 因高原缺氧，患者术中、术后给予持续吸氧，保持术中SpO2控制在95%以上(行腹腔镜手术的患者中，约有0.5%在麻醉插管并吸氧后SpO2仍无法达到100%)。本研究中，术中、术后并未发现与缺氧有关的明显并发症。尽管文献[4，5]表明，西藏行腹腔镜胆囊切除术腹腔压力选择低压 10 mmHg 比高压14 mmHg 手术更为安全，但在我科3000余台腹腔镜手术中、术后观察发现，气腹压维持在14 mmHg亦是安全的。因高原缺氧，术后组织愈合相对较慢，窦道形成时间相对延长，T管放置时间宜相对延长，主张8～10周更为安全。

高原慢性胆囊炎急性发作患者发病率较高，此时期胆囊炎性反应与周边组织机化并存，胆囊三角显示欠清晰，术中宜先解剖肝十二指肠韧带，从炎性反应相对较轻的肝十二指肠韧带左侧向右解剖分离，明确胆总管，再进一步分离胆囊三角。此法更有利于胆囊管及胆囊动脉的显露，便于胆囊管的判断及胆囊动脉的优先处理，从而减少术中的出血及胆道的意外损伤。对于部分胆囊与肝脏完全机化、没有任何界限的患者，待胆囊管解剖明确后，采用胆囊大部切除术，此法不仅可减少术中出血，还可明显缩短手术时间。

3.2 一期缝合的优缺点 很多学者认为，T管引流有助于胆总管减压、术后残余结石的清除及防止胆汁漏的发生。然而长时间的T管留置导致患者生活不便，也可导致胆汁流失过多、胆汁道逆行性感染、T管脱落等并发症[6]。Podda等[7]对16篇有关腹腔镜胆总管探查T管引流与一期缝合的文献进行荟萃分析显示，两组患者术后总体并发症发生率及胆道相关并发症无统计学差异，而一期缝合显著缩短患者术后住院时间。有研究表明，一期缝合胆总管并不增高胆瘘的发生率[8]。目前，由于术者技术的参差，对于胆总管探查术后行一期缝合是否能减少术后并发症没有统一的认识。因此对于术中行胆总管一期缝合还是T管引流，仍无统一的标准[9，10]。

3.3 高原一期缝合胆汁漏的发生率与处理 T管引流组与一期缝合组，各出现1例术后胆汁漏，发生率分别为3.85%和4.2%，尽管术后胆汁漏发生率在文献[11]报道范围之内，为0.8%～12%，两组无统计学差异，但T管引流组患者经积极通畅引流、B超下定位穿刺抽液、补液等治疗后较快治愈；而一期缝合组患者因引流管引流不畅，发现胆瘘时间较晚，最终行二次腹腔镜下置管引流后患者痊愈出院。因此，笔者主张胆总管一期缝合的患者可考虑经手术戳孔放置两根引流管，更有利于术后胆汁漏的观察及确保通畅的引流。

3.4 一期缝合的局限性 一期缝合固然有许多优势，但不能完全代替T管引流。尤其是以下情况：(1)胆总管正常、无扩张者；(2)术中取石时间较长、结石嵌顿、钬激光碎石的；(3)扩约肌显示欠佳或舒张功能欠佳的宜行T管引流术，应慎行胆管一期缝合。文献[12]表明胆总管直径6～8 mm可以考虑行该手术，但是缝合的针距和边距要成比例缩小，边距要小于1 mm，精细缝合。但结合我科实际，认为胆总管直径为8 mm及以上的患者行一期缝合更为安全，术后随访也没有发生胆管狭窄并发症[13]。

综上所述，麻醉中保持良好的SpO2，术中监测PaCO2，术中适当的气腹压力，精细的术中操作，合理的胆道镜应用，保持胆总管下端通畅、取净结石、精准缝合胆管壁及合理腹腔引流，腹腔镜胆总管探查后一期缝合既清除了结石，又避免了T管引流带来的弊端(尤其是来自牧区的同胞)，保护了Oddi括约肌的功能，能够加快患者康复速度，提高患者生活质量。因此，在严格掌握手术适应证的前提下，西藏高原腹腔镜下胆总管切开一期缝合是安全可行的。