惠欣欣，张冬梅，贺 书，赵 亮

先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)合并肺动脉高压患者由于长期左向右分流，导致肺充血，肺顺应性下降，随之出现肺血管的病理改变和全肺阻力的增加，进一步导致肺功能下降[1]。CHD合并肺动脉高压(pulmonary artery hypertension, PAH)病史长，病情重，手术后往往仍存在PAH，甚至突然出现肺动脉高压危象(pulmonary hypertension crisis, PHC)，PHC发病凶险，伴随急性心肺衰竭，如不及时处理，病死率高达50%以上[2]。因此，术后采取合理有效的护理措施，可减少术后并发症的发生，降低手术病死率。我科2015-04至2018-02共为53例成人CHD合并重度PAH患者实施手术治疗，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 53例中，男21例，年龄16～46岁，平均(31.4±8.2)岁；女32例，年龄14～45岁，平均(29.5±8.7)岁。其中室间隔缺损32例，房间隔缺损11例，动脉导管未闭7例，右室双出口1例，主动脉肺动脉间隔缺损2例。患者术前的肺动脉收缩压为75～130 mmHg，均行手术治疗。

1.2 治疗及护理效果 53例中，51例痊愈出院，2例死亡，住院时间14～49 d，平均24.7 d。术后采取积极、合理的护理措施，取得良好的效果。1例发生PAH危象死亡，另1例为低心排综合征死亡，均排除护理因素。

2 护理措施

2.1 呼吸道的管理 患者术毕返回心外监护室后，连接呼吸机，选择合适的呼吸机模式，重度PAH患者对缺氧的耐受性差，术后适当提高呼吸机氧浓度，吸入50%～70%浓度氧，延长呼吸机辅助呼吸时间，以保证患者氧气的供给，避免因缺氧而引发PAH危象[3]。我科术后呼吸机辅助治疗时间通常>72 h，因此，术后回到监护室需要重新妥善固定气管插管，在麻醉师固定的基础上再用棉质绳带加固一圈，防止脱管。每班测量气管插管长度，按时听诊双肺呼吸音，确保气管插管在位通畅。当患者呼吸道分泌物增多时，给予吸痰，由于过度刺激会导致肺动脉压力升高，严重的会诱发PAH危象，在吸痰前，均给予患者充分镇静，必要时给予肌松药。在吸痰过程中，动作尽量保持轻柔，快进快出，时间控制在15 s内，保证无菌吸痰的方法[4]。我科在吸痰前均给3 min纯氧，吸痰的负压控制在100～150 mmHg，尽量缩短吸痰时间，吸痰后再给3 min纯氧，吸痰过程中密切观察患者的血氧饱和度及肺动脉压力的变化，一旦出现心率加快、心律失常、血氧饱和度下降或血压降低，应立即停止吸痰，给予纯氧吸入至血氧饱和度恢复到正常范围，如吸痰过程中肺动脉压力升高，应立即停止吸痰，以免引起PAH危象[5]。

2.2 循环系统的监测 术中放置中心静脉导管及SWAN-GANZ漂浮导管，严密监测中心静脉压及肺动脉压力的变化，术后妥善固定各种导管，正确放置传感器并给予校零，持续心电监护，密切观察生命体征的变化，精确记录每小时尿量。本组25例术后肺动脉压力高于血压平均30～50 mmHg，尿量少于1 ml/(kg·h),遵医嘱给予血管活性药物及利尿药泵入，密切观察病情变化，严密监测肺动脉压力的变化，观察各种药物对病情的影响，对于药物依赖性强的患者，在换泵时要用双泵置换，保证药物的不间断泵入，减少对循环系统的影响。经过积极治疗及护理，本组患者在术后12 h后血压开始上升，肺动脉压力下降，尿量增加，在24～48 h后肺动脉压基本能低于血压10～20 mmHg，尿量恢复正常。PAH患者由于长期缺氧，会出现口唇指甲发绀，因此，术后要及时观察患者的末梢循环情况。本组在术后12 h缺氧症状改善后，口唇发绀的现象好转，末梢温度升高。

2.3 心包引流管的护理 患者术后使用自体血回输装置，术后6 h内引流出的血液可以通过此装置回输使用。在使用过程中，要密切观察引流情况，调节合适的负压，密切观察引流液的颜色、性状及量，准确记录引流量，发现异常情况及时处理。术后妥善固定心包引流管，定时挤压，避免堵塞及心包填塞的发生。在回输过程中，严格无菌操作，以免引起感染。本组18例术后6 h内出现引流量多的情况，通过使用止血药物，自体血回输，应用降低PAH的药物等措施顺利解决。

2.4 给予充分镇静 患者术后回到监护室，立即给予枸橼酸芬太尼注射液加咪达唑仑注射液泵入，必要时，间断给予肌肉松弛药注射用维库溴铵加强镇静效果。各种操作集中进行，减少不必要的刺激。在吸痰及各种治疗前，应避免躁动所诱发PAH危象，适当追加镇静药[6]。

2.5 术后用药的护理 本组有36例在术前使用皮下输注瑞莫杜林，输注部位为腹部脐周3 cm以外的皮肤，皮下输注相对于静脉输注的优点为不需要中心静脉通路，减少了局部和全身感染、栓塞和血栓形成的概率[7]。因此，术后患者回到监护室应检查瑞莫杜林输注泵是否正常工作,密切观察肺动脉压力变化，观察用药效果，及时根据医嘱调节药液输注量，检查药液泵入量及剩余量，以确保药物的正常输注，检查输注部位有无红肿热痛及渗血渗液等情况，敷料有无潮湿松动卷边脱落等现象，护士应熟练掌握药液更换方法，掌握输注泵的穿刺技术，发现感染、皮肤过敏等异常情况要及时处理，更换敷料保证无菌操作。通过密切观察及合理护理，本组使用瑞莫杜林的患者术后肺动脉压力的下降速度快于未使用者。

2.6 常规护理 PAH患者术后带呼吸机时间较长，为减少感染发生，每班护士按时做口腔冲洗，各项操作严格执行无菌原则，持续给予气垫床护理，定时为患者更换体位，预防褥疮发生，根据医嘱静脉给予营养支持治疗，保证营养摄入，促进患者恢复。

3 讨 论

成人CHD合并PAH患者术后出现PAH危象、低心排综合征等并发症，会使病死率明显增高，而减少并发症的关键在于预防，因此术后护士要熟练掌握护理要点，合理安排护理措施，减少诱发因素，通过SWAN-GANZ漂浮导管的监测及时发现并发症并正确处理，降低病死率。本组患者通过正确有效的护理措施，仅6例发生并发症,2例死亡。

成人CHD合并PAH患者由于长期PAH充血，患者的手术风险比较大，病死率高，术后并发症的发生概率大[8]。因此，术后正确的呼吸道管理、精确的循环系统监测、合理的应用镇静药物及降肺动脉压力药物、密切观察引流情况及正确的加强基础护理、能减少术后并发症的发生，提高手术的成功率。