王 玲

（连云港圣安医院手术室，江苏 连云港 222100）

老年人由于胆管壁弹性降低、胆囊壁厚,导致胆汁淤滞、深缩，使胆红素和胆固醇沉积，容易刺激胆囊粘膜而发生炎症形成胆囊息肉或胆囊结石，胆囊息肉是来源于胆囊壁，向胆囊腔内突出的隆起性病变。胆固醇性息肉和炎症性息肉不会癌变或尚无癌变报道，但腺瘤性息肉、胆囊腺肌病等存在较高的癌变风险，还有部分合并其他恶变危险因素的胆囊息肉，也需要考虑切除胆囊进行治疗[1]。老年人胆囊结石首先会出现不同程度的胆绞痛或上腹疼痛的症状，大部分临床症状是因为出现了胆绞痛而做检查发现了结石的存在。老年人胆囊结石在发作之后必须进行及时的有效治疗，因为病情严重可能还会引起胆道较严重的病变出现，临床通常采用手术治疗[2]。随着医疗技术的进步，具有创伤小、术后恢复快特点的腹腔镜胆囊切除术也逐渐成为基层医院治疗胆囊疾病的主流术式。但老年患者由于机体功能减退且合并基础疾病者较多，以及缺乏疾病认知等，容易增加术中应激反应的机会而影响手术效果和术后康复。因此，对此类患者采取护理风险评估并制定和实施防范对策，是提高手术护理质量的关键点[3]。本文将我院手术室的实施情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取江苏省连云港圣安医院2016年01月～2018年12月间接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者44例，按照手术时间排序随机分为对照组和观察组，每组22例。纳入患者均为60岁以上且符合腹腔镜胆囊切除手术指征。其中，对照组男5例，女17例，年龄60～84岁，平均年龄（76.12±3.24）岁；文化程度：初中及以下8例，高中10例，大专及以上4例。其中，胆囊息肉10例，胆囊结石12例。观察组男7例，女15例，年龄61～85岁，平均年龄（76.78±3.56）岁；文化程度：初中及以下9例，高中10例，大专及以上3例。其中，胆囊息肉10例，胆囊结石12例。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

患者术前完成全麻后摆放手术体位，一般取平卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌单。巡回护士协助手术医师建立气腹成功后置入腹腔镜进行探查，经脐、剑突下机腋前线分别置入相应直径Trocar及腹腔镜器械，完整切除胆囊，查无活动性出血及胆漏，移除器械，放尽腹腔内CO2，缝合切口。

1.2.1 对照组

患者术前均由巡回护士行术前访视，评估患者整体情况，给予常规护理：（1）向患者及家属讲解手术流程和注意事项，对有顾虑患者进行耐心解释和安抚。针对患者评估情况及受教育程度，给予针对性、个性化讲解和宣教，宣教后提问患者对胆囊结石及手术和麻醉相关知识的了解，明确其存在的认知偏差、错误疑惑，并给予通俗易懂的解答，对存在负面情绪者给予正向疏导。（2）手术当日进入手术室后认真交接，巡回护士做好患者引导及情绪安抚，调节合适的环境温度，针对老年患者机体功能减退特殊性，做好患者保暖措施并严密监测生命体征，一旦发现异常立即告知手术医生并采取相应措施。（3）术程密切观察患者生命体征和气腹压，准确传递手术器械，术前，术中，缝合前，术后，认真清点器械。患者全麻苏醒后护送入病房，给予相关注意事项指导。

1.2.2 观察组

在对照组评估和宣教基础上做好腹腔镜系列风险评估和防范措施，具体包括：（1）感染风险：严格按照腔镜清洗消毒规范准备用物，确保各类器械清洗、消毒、灭菌质量，确保手术质量。前访视中重点强调患者脐部卫生，做好备皮，防止戳孔皮肤感染[6]。（2）电灼伤术：腔镜器材专人负责，发现仪器器械出现异常及时报告并通知专人维修。定期对腔镜仪器进行检查、维护、保养，制定日常使用情况登记制度。术中要保持器械良好的使用状态，规范负极板粘贴位置，防止造成灼伤发生。另外，手术过程中妥善放置电凝和电切器械，杜绝错误激发开关导致灼伤发生[7]。（3）气腹风险：根据患者个体差异情况调节合适的人工气腹压力（压力一般保持在12～14mmHg范围），防止由于腹内压过高而引起心肺功能障碍。实施人工气腹过程中确保一次成功，防止多次反复性穿刺而形成皮下气肿[8]。（4）低体温：由于老年患者基础体温偏低，全麻、CO2气腹、手术间温度过低及手术过程中输注及冲洗液体温度低于37°C 等多种原因都容易加重患者低体温，均可造成低体温并发症危害。术中要密切观察患者体温变化，增加毛毯保暖，减少皮肤和肢体裸露，必要时加温冲洗液[9]。（5）体位损伤：老年患者由于血液循环缓慢，术中若人工气腹时间过长、体位和肢体摆放不当或者受压时间过长等原因都易引起神经损伤和功能障碍，甚至发生双下肢深静脉血栓和压力性损伤。预防措施为术中尽量保持老年患者体位于良好的功能状态，受压部位以软垫或者泡沫酮敷料保护，肢体切勿过伸过展并尽量缩短手术时间[10]。

1.3 观察指标

（1）观察和记录两组患者术程（术前、术中和术后）心率、SaO2波动等应激反应指标变化情况，通过观察患者术后3天内活动距离、疼痛评分（VAS视觉模拟0～10评分法[11]）、睡眠时间来评价手术效果，记录患者术后初次下床活动、初次通气和通便时间等术后康复指标。（2）使用手术护理服务满意度调查表进行满意度调查，调查表内容包括护理服务态度、服务技术、沟通、人性化关怀、跟踪服务5个项目，每项目20分，总分≤60分为不满意，＞60分为基本满意，＞70分为比较满意，＞80分为满意，＞90分为非常满意[12]。满意度=基本满意+比较满意+满意+非常满意/调查人数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以“±s”表示，经正态分布检验后行两独立样本t检验，计数资料采用例（率）表示，无序变量采用卡方检验，P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术程应激反应指标比较

两组术前心率、SaO2比较无明显差异（P＞0.05）；手术开始0.5h及术后2h，观察组心率、SaO2波动幅度均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。（见表1）。

表1 两组患者术程应激反应指标比较（±s）

表1 两组患者术程应激反应指标比较（±s）

组别 n 术前 手术开始0.5h 术后2h心率（次/分） SaO2（%） 心率（次/分） SaO2（%） 心率（次/分） SaO2（%）观察组 22 76.38±6.95 98.14±0.53 74.68±7.15 97.42±0.85 75.39±6.24 97.22±0.43对照组 22 75.76±5.65 98.21±0.44 84.73±8.65 93.18±0.44 87.73±5.68 90.1±0.25 t值 - 0.3247 -0.4766 -4.2004 20.7781 -9.8889 67.1416 P值 - 0.7470 0.6361 0.0001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者手术效果及术后康复指标比较

观察组术后3天内平均活动距离和睡眠时间均长于对照组，观察组术后3天内平均疼痛评分（VAS）低于对照组；观察组术后初次下床活动、初次通气和通便时间均明显早于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。（见表2）。

2.3 两组患者出院随访手术室护理服务满意度评价得分比较

观察组满意度为95.45%（21/22），对照组为72.73%(18/22),观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(x2=4.247，P=0.039 ，P＜0.05)。

3 讨 论

老年人发现胆囊息肉及胆结石后，随着年龄的增长，伴发病会越来越多，一般主张手术切除治疗，但是要针对每个人的具体情况。老年人接受手术治疗相对于年轻人风险更大，但现代技术尤其是微创腹腔镜技术的发展和不断改进，腹腔镜胆囊切除术已具备微创化，创伤小、恢复快、并发症 少的成熟开展优势，被越来越多的患者所接受[13]。

表2 两组患者手术效果及术后康复指标比较（±s）

表2 两组患者手术效果及术后康复指标比较（±s）

组别 n 术后3d内 术后康复指标平均活动距离(m)平均睡眠时间(h)平均VAS评分(分)下床活动（h） 初次通气(h) 初次通便(h)观察组 22 224.83±13.45 7.83±1.15 3.24±0.55 15.64±2.35 34.54±11.72 41.35±11.53对照组 22 173.27±11.65 6.12±1.03 4.89±0.86 21.59±2.75 41.89±11.32 55.24±10.46 t-13.591 5.1953 -7.5812 -7.7151 -2.1158 -4.1849 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.0403 0.0001

手术室护理工作中，巡回护士不仅要做好老年腹腔镜胆囊切除手术的配合工作，更应当对腹腔镜手术过程中老年人可能出现的各类风险进行预评估，根据评估结果制定实施防范措施[14]。老年人行腹腔镜胆囊切除术过程中更易发生感染风险、电灼伤、气腹风险、低体温和体位损伤等护理风险。本研究通过加强对腹腔镜胆囊切除术老年患者的护理风险评估和管理，有效提高了风险防范意识，护理人员工作责任心更强，能很好的把握工作环节中风险防范的重点。通过实施护理风险预评估及防范对策，极大的减轻了老年患者术中的应激反应，优化了手术效果，积极促进术后康复，提高了手术护理服务满意度。