罗楚凡，刘宁远，万冬桂

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者女性，48 岁，2013年2月发现右乳肿物，4月行穿刺活检诊为浸润性乳腺癌，4月17日行“右乳癌改良根治术”，病理：浸润性小叶癌（10×9×4.5cm），可见脉管癌栓及神经侵犯，区域淋巴结转移19/27。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（1+），Ki-67（约50%+），EGFR（+）。术后行表柔吡星+多西他赛辅助化疗6 个周期，放疗1 个疗程。

2014年3月复查肿瘤标志物增高，PET-CT 示颈部、纵隔及腹腔多发淋巴结转移，肝转移（图1见插一），无病生存期（disease-free survival，DFS）为13 个月。2014年5月于我科治疗，予吉西他滨+顺铂方案一线化疗并配合中医治疗，2 个周期后PET-CT 提示肝内病灶消失，颈部及腹腔淋巴结缩小（图2见插一），疗效评价部分缓解，继续吉西他滨+顺铂方案化疗3 个周期后完全缓解。2014年11月开始单药吉西他滨维持治疗4 个周期，出现Ⅱ°血小板减低及Ⅱ°药物性肝损伤。2015年10月停止化疗，改用口服中药维持，辨证属脾肾两虚、余毒未尽，方以柴胡疏肝散合二至丸及蒌慈方加减，每3 个月复查，随访至2019年6月未见复发转移，患者无瘤、无化疗、无症状生存。一线治疗无进展生存期为60 个月，复发转移后总生存期＞5年。

讨论三阴性乳腺癌 （triple negative breast cancer，TNBC）具有发病年龄早、侵袭性强、组织学分级高等特点，约占乳腺癌总数的20%[1]。因TNBC 缺乏相应的内分泌和靶向治疗，易发生复发转移，复发转移后中位生存期仅10个月，5年生存率为14%[2]。该患者为局部晚期，根据St.Gallen 国际乳腺癌危险分层[3]评估属高复发风险，其DFS仅13 个月，出现重要脏器的多部位转移后生存期仍长达5年，体现了中西医结合治疗的优势。

维持治疗是指接受多个周期的规范一线化疗并达到疾病控制后，可通过延长药物治疗时间来控制肿瘤进展，缓解症状，提高无进展生存期。该患者吉西他滨联合顺铂一线治疗5 个周期后改为吉西他滨单药维持治疗，期间出现骨髓抑制及药物性肝损伤，考虑继续化疗维持可能弊大于利，故改为单纯中药维持治疗，运用辨证与辨病相结合的策略。

辨证方面，证属肝郁脾虚为主，兼肾气亏虚，余毒未尽，治以疏肝健脾补肾为法，佐以清热解毒散结。方以柴胡疏肝散合二至丸、自拟蒌慈散结方加减，扶正药有生黄芪、淫羊藿、黄精、炒白术、茯苓、女贞子、菟丝子等，清热解毒散结药如瓜蒌皮、山慈菇、夏枯草、猫爪草、蒲公英等。辨病方面，针对肝转移，多选用川楝子、制鳖甲、虎杖、茵陈等化瘀解毒，白芍、枸杞、生地等养肝柔肝，淋巴结转移属中医“痰核”范畴，治以健脾祛湿，化痰散结，多选用半夏、荔枝核、橘核等。程倩等[4]发现瓜蒌皮石油醚相5 种不同极性成分对乳腺癌细胞系MCF-7 有明显的抗增殖作用。刘银花等[5]发现山慈菇提取液对小鼠乳腺癌细胞有明显的抑制增殖和诱导细胞凋亡的作用。此外，TNBC 患者容易出现肺转移、脑转移，中药维持治疗应注意“先安未受邪之地”，多选用浙贝母、百合、金荞麦、莪术、川芎养阴润肺，散结祛瘀，预防肺转移和脑转移。该患者复发及化疗期间免疫功能低下，接受长期中药维持治疗后，CD3+、CD4+水平逐步提升，说明免疫功能得以改善，处方中生黄芪、淫羊藿是常用的扶正药物。多个研究证实黄芪不仅能够激活、调节单核-巨噬细胞、树突状细胞，对免疫器官、T 淋巴细胞、B 淋巴细胞及多种细胞因子也有广泛的调节作用[6]。淫羊藿素能够通过调控MDSCs 细胞分化作用，恢复T 细胞功能，进而增强机体免疫调节，产生抗肿瘤免疫作用[7]。中医认为“正气存内，邪不可干”，长期中药维持治疗带来的免疫功能改善可能是获得较长生存的主要原因。

图1 2014年5月PET-CT示肝转移、多发淋巴结转移。

图2 2014年7月PET-CT示肝转移灶消失，淋巴结缩小。