郭春燕

研究表明，我国人群中有45.5%存在不同程度的睡眠质量问题，其中，老年人占比56.7%［1］.严重的睡眠问题会导致失眠症，影响人们的正常学习和生活.失眠症原因很多，常见因素有精神因素、疾病因素、心理因素和药物因素等等.睡眠是人体恢复精力和体力的最重要途径之一，失眠症患者多伴有焦虑、神经衰弱等疾病，危害患者身体健康.随着现代生活节奏的明显加快，特别是光污染的加剧和数码产品的过度使用，使睡眠问题逐渐演变成为严重的社会问题，引起广泛关注.

失眠症的治疗方法繁多，但多数没有取得较好的效果.近年来，很多学者尝试使用中草药治疗失眠症，取得了较好的疗效.天麻钩藤饮主要由天麻、钩藤、山栀、黄芩、川牛膝、夜交藤、朱茯神等11味中药配伍而成［2］.该方剂出自《中医内科杂病证治新义》，具平肝熄风、活血化瘀、补益肝肾等功效，主治肝阳偏亢、肝风上扰证、头痛、失眠多梦、口苦面红、舌红苔黄等病证.1718年，清朝顾靖远著《顾松园医镜》一书首次有天麻治疗“不寐”记载［3］，近来研究表明，天麻钩藤饮对治疗失眠症有疗效，但多数研究样本量偏少，部分研究存在方法学偏倚，缺乏系统、有效、多中心研究来明确其疗效和安全性.郭梅华［4］通过临床实践表明，天麻辅助半夏、白术等煎服治疗失眠症有效，但未进行随机对照实验验证.孙锋等［5］采用黄芪、当归、天麻和川芎等自制方剂治疗失眠症同样取得很好效果，但也没有明确方剂成分功效，且样本量偏小.杨健武等［6］在天麻钩藤饮治验举隅中列举的五种病案有天麻方剂治疗顽固性失眠案例，但仅认为有效，未进行验证.邵益峰［7］、匡锦国［8］等人针对天麻钩藤饮方剂治疗失眠症随机对照研究中，多数样本量偏小，且未采用国际通用的匹兹堡睡眠量表（PSQI）明确治疗效果，存在方法学偏倚，缺乏说服力.

系统性评价是一种新型的文献综合方法，主要对筛选出来的文献进行定性或定量合成，进而得出可靠的结论.Meta分析可对独立研究结果进行统计分析，是实现系统性评价的主要方法之一.本文根据循证医学研究策略，采用Meta分析研究方法，系统评价天麻钩藤饮治疗失眠症疗效和安全性，进一步明确其治疗效果.为临床用药提供客观依据，为失眠症治疗寻找新途径.

1 资料和方法

1.1 检索文献策略与步骤

中文数据库：中国知网（CNKI）、中文生物医学文献数据库（CBM）、维普科技文献数据库（VIP）、万方数据库，检索词为“天麻钩藤饮”“天麻”“失眠”“睡眠障碍”“睡眠不足”等；外文数据库：PubMed、Medline、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library，检索词为“Gastrodia”“Tall Gastrodia Tuber”“insomnia”“lose sleep”“dyssomnia”.

依据Cochrane Handbook的检索策略［9］，采取主题词和自由词互相结合的方法进行自由组合检索，并手动检索专业期刊、学术会议论文集、最新学术期刊资料和未公开发表的研究.检索时间为建库至2019年4月.对纳入的研究文献均按照引文追溯相关文献，提升检索范围（见图1）.

图1PUBMED检索策略

1.2 文献筛选流程

由2名人员根据筛选要求，独立搜索符合纳入标准的文献，若有分歧，讨论或邀请第三方共同解决（见图2）.

图2 文献筛选流程

1.3 文献纳入及排除标准

（1）研究类型.随机对照实验RCT.

（2）研究对象.依照中国睡眠研究会制订的《国内外失眠诊断和治疗指南》，诊断具有失眠症的成年人群［10］，国籍、种族、性别不限.

（3）研究指标.该研究采用国际通用的量表或测试方法来测定睡眠障碍状况.

（4）文献纳入标准.①研究对象为成人（＞18周岁）；②数据完整；③研究方法为随机对照实验；④失眠症确诊使用国际通用量表.

（5）文献排除标准.①研究对象（＜18周岁）的文献；②非定量研究文献；③失眠症患者不符合本文纳入标准的文献；④采用自制量表研究的文献；⑤综述类研究文献；⑥不能提取数据的文献；⑦不能获取全文的文献.

1.4 文献质量评价

由2名独立人员按照Cochrane风险偏倚评价工具5.1版［10］对所有纳入文献进行偏倚评估评价.评价内容为：①研究对象是否采用随机方法产生的；②是否隐藏了分配方案；③是否运用盲法研究参与者；④有无选择性报告；⑤其他偏倚状况.

1.5 数据统计分析

采用Cochrane Community提供的RevMan 5.3.3软件对数据进行分析，依据Cochrane Q检验及I2检验来研究纳入文献研究间的异质性，若各研究间不存在异质性（P＞0.1，I2＜50%），则采用固定效应模型（Fixed Effect Model）进行数据分析；如存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），则采用随机效应模型（Random Effect Model）进行数据分析.通过计算各组之间的RR（Risk Ratio）值、MD（Mean Difference）以及95%可信区间（Confidence Interval，CI），获取研究结果.检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义.对潜在的偏倚情况采用漏斗图分析，并采取逐一排除法，分析资料的敏感性.

2 结果

2.1 文献情况

按照文献纳入标准最终定量合成7篇文献，入选文献样本总量共计734名，其中，男性311名，女性423名，平均年龄38.1岁，采用Jadad评分量表评价文献质量（见表1）.

表1 纳入文献的基本情况

2.2 纳入文献的方法学评价

最终定量合成的文献中，均表明实验对象是随机抽取产生的，有1篇提及随机方法为随机数字表法，另有1篇文献提及分组方法为按就诊顺序［8］.7篇文献均未提及分配方案隐藏，也未提及盲法.纳入文献数据完整，其中有1项研究提及随访时间为一年［7］（见表2、图3）.

图3 偏倚风险评价结果比例

表2 纳入研究的风险偏倚评价

2.3 Meta分析结果

（1）有效率.对纳入的7篇文献进行Meta分析，结果显示，各研究间不存在异质性（I2=20%，P=0.27），故采用固定效应模型.数据表明，天麻钩藤饮治疗失眠症疗效显著，实验组明显优于对照组，差异具有统计学意义.［RR=0.86；95%CI（0.80，0.93），P＜0.05］，合并效应量Z=4.06，P＜0.05（见图4）.

（2）PSQI.Meta分析结果显示，实验组的人匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）明显优于对照组，差异具有统计学意义［MD=-2.58；95%CI（-1.38，-1.83），P＜0.05］（见图5）.

图5 天麻钩藤饮治疗失眠症Meta分析（PSQI）

（3）安全性评价.7篇文献均未提及不良反应情况，说明天麻钩藤饮治疗失眠症安全性较高.

（4）发表偏倚与敏感性分析.采用Cochrane漏斗图对文献发表偏倚情况评价，评价结果显示，漏斗图并不完全对称，说明可能有发表偏倚情况存在.再以逐一剔除法对剩余数据进行分析，结果与未剔除之前大致相同.敏感性分析也表明，此次研究结果总体稳定，入选结果具备代表性（见图6）.

图6 天麻钩藤饮治疗失眠症有效性漏斗图

3 讨论

现代药理研究表明，天麻可降低中枢神经系统的兴奋性，降低血压和血管外周阻力，增加动脉血流惯性和外周动脉顺应性，对咖啡因所致的中枢兴奋有抑制作用.邹宁等［16］通过动物实验证明，天麻提取物天麻素具有明显的镇静、催眠作用，能够显著延长戊巴比妥的催眠时间，减少实验动物入睡时间［17］.钩藤对脑组织有保护作用，并有一定的镇静作用［18-20］，夜交藤镇静催眠作用较为明显，延长睡眠时间.本研究通过系统性评价表明，天麻钩藤饮治疗失眠症疗效较好，实验组匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）明显优于对照组，且少有副作用的报道，安全性较高，推荐临床使用.由于可能存在隐性结果未能发表等原因，本研究仍有一定缺陷，尚需大规模、前瞻性研究，进一步加以验证.