1.陕西省西安市第九医院肾脏内科(陕西 西安 710054)

2.陕西省汉中市中心医院医学影像诊断科 (陕西 汉中 723000)

梁 维1 赵 静1 冯 玲1 何志婷1 秦书敏2

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病(DM)常见慢性并发症，其在2型DM(T2DM)患者中发病率约为20%～50%[1]。T2DM所致肾损害一旦进入临床期，肾功能急剧下降且不可逆，早期及时诊断对缓解病程、改善患者预后有重要意义[2]。目前诊断DKD临床依据是尿微量白蛋白、尿素氮等实验室指标，但其易受多种生理病理因素的影响，敏感性较低[3]。磁共振体素内不相干运动成像(IVIM)是一种基于弥散加权成像(DWI)的成像技术，可通过单纯扩散系数D、灌注分数f同时反映组织内水分子扩散及微循环灌注情况，对肾脏结构及功能改变评估有一定帮助[4]。对此，本研究观察IVIM在DKD诊断及肾功能评价中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年6月我院36例DKD患者为研究对象，纳入研究组。纳入标准：纳入标准：符合《实用内科学》[5]中DKD诊断标准者；年龄18～70岁者；经医学伦理委员会批准，患者及家属均自愿签订知情同意书。排除标准：合并严重心、肝等脏器功能不全或肾衰竭者；原发性高血压、原发性肾脏病、心衰、泌尿系感染等因素致肾损害者；慢性肾炎及其他继发性肾小球疾病者。同时招募20例健康志愿者为对照组。其中研究组男19例，女17例；年龄47～68岁，平均(59.34±7.36)岁。对照组男11例，女9例；年龄45～67岁，平均(57.79±6.81)岁。2组性别、年龄等一般资料差异不显著(P＞0.05)。

1.2 检查方法 应用西门子MAGNETOM Skyra 3.0T MR仪，表面相控阵线圈。扫描参数：T1WI：TR4.15ms，TE2.01ms，层厚3 m m，层距1.2 m m，视野读数3 8 0 m m，视野读数相位81.3%，体素1.2×1.2×3.0mm。T2WI：TR3700ms，TE96ms，层厚6mm，层距1.2mm，视野读数380mm，视野读数相位81.3%，体素1.1×1.1×6.0mm。DWI：TR4500ms，TE68ms，层厚5mm，层距1.0mm，视野读数380mm，视野读数相位6 8.8%，体素2.2×2.2×5.0mm，采用单次激发平面回波(SS-EPI)序列，b值取0、100、200、400、800、1 0 0 0(s/m m2)6 组。采用M I T K Diffusion软件后处理DWI图像，得到IVIM相关参数图。由2名具有副主任医师以上职称的影像科医师进行双盲观察、分析，肾脏感兴趣区(ROI)选择在肾脏皮、髓质交界清楚的肾门中心水平，参照常规TIWI、T2WI图像，避开肾窦、肾盂以及化学伪影，区域面积15～25mm2，将同一受试者两侧肾脏测量数据求和取平均值作为最终单纯扩散系数D、灌注分数f值。记录2组受试者肾小球滤过率(eGFR)检测结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件，肾脏皮、髓质D、f值及eGFR等连续性资料以(±s)表示，采用t检验。应用受试者工作曲线(ROC曲线)评价肾脏皮、髓质IVIM参数对DKD的诊断价值。肾脏皮、髓质D、f值与eGFR的相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.12组肾脏皮、髓质IVIM参数及eGFR比较 研究组肾脏皮、髓质D、f值及eGFR均小于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 肾脏皮、髓质IVIM参数对DKD的诊断价值 皮质D值ROC曲线显示AUC 0.777(P＜0.05)，临界值为2.00·10-3mm2/s，敏感性、特异性分别为0.8 0 6、0.700。皮质f值ROC曲线显示AUC 0.933(P＜0.05)，临界值为0.25，敏感性、特异性分别为0.833、0.950。髓质D值ROC曲线显示AUC 0.869(P＜0.05)，临界值为1.77·10-3mm2/s，敏感性、特异性分别为0.833、0.800。髓质f值ROC曲线显示AUC 0.895(P＜0.05)，临界值为0.16，敏感性、特异性分别为0.7 2 2、0.900。见图1。

2.3 肾脏皮、髓质IVIM参数与eGFR的相关性 肾脏皮、髓质D、f值与eGFR均呈显著正相关性(P＜0.05)。见表2。

2.4 图像分析 图2-4为正常者，DWI图示肾皮髓质界限清晰，单纯扩散系数图及灌注分数图示肾皮质以黄、红色为主，髓质以绿、黄色为主，皮质水分子扩散活跃，强于髓质。图5-7为DKD患者，肾皮髓质界限不清，肾实质变薄，单纯扩散系数图及灌注分数图示皮、髓质色阶均相对于正常下移，以蓝、绿色为主，提示皮、髓质D、f值均低于正常者。

3 讨 论

随我国经济水平的提升，T2DM发生率逐年上升，DKD作为T2DM的常见慢性并发症亦呈上升趋势，对人们身体健康产生严重威胁[6]。该疾病发病机制尚未阐明，相关研究显示，T2DM患者血糖水平较高，机体糖脂代谢紊乱，易使大量胆固醇等物质沉积于血管管壁，引起血管硬化、管腔变小甚至闭塞等纤维化病变，累及肾脏时即导致DKD；但高血糖并不是DKD发生的唯一因素，遗传、环境、生活习惯等均与DKD发生密切相关[7]。

DWI可反映肾脏水分子扩散程度，对于病变肾脏，其由于肾小管的萎缩、间质的纤维化及肾小球硬化等情况等导致血流量的减低，水分子扩散程度受各种纤维化成分的限制而减低，表现为ADC值降低[8]。Cakmak P等[9]对DKD患者的研究还显示，皮质、髓质ADC值均与eGFR呈正相关性，在一定程度上能较好地反映患者肾功能的水平。肾脏血流丰富，水为肾小球滤过、肾小管分泌和重吸收等生理功能的重要媒介。

IVIM是一种基于DWI的成像技术，可通过单纯扩散系数D、灌注分数f同时反映组织内水分子扩散及微循环灌注情况，将组织中水分子的真实扩散与血液微灌注分离开来，获得的D、f值更能反映组织水分子真实扩散和血液微灌注信息[10]。本研究中，研究组肾脏皮、髓质D、f值均小于对照组，且皮质D、f值及髓质D、f值ROC曲线显示AUC分别为0.777、0.933、0.869、0.895，敏感性分别为0.806、0.833、0.833、0.722，特异性分别为0.806、0.950、0.800、0.900，表明DKD患者肾脏水分子扩散及血流灌注明显减低，检测肾脏皮、髓质IVIM参数对DKD有一定诊断价值。Yan YY等[11]研究亦表明，ADC值同时包含了水分子扩散及血液微灌注两方面信息，不能对此两方面信息在其中所占比例进行量化，IVIM参数D、f值能够更准确的评价疾病。肾皮质是发挥滤过功能的主要部分，DKD患者因肾小球硬化导致肾小球毛细血管流量及流速减低，水分子弥散受限。肾间质病变的严重程度与eGFR的下降密切相关，肾髓质内肾间质所占体积比较其在肾皮质内所占体积比大，故肾髓质损害可见eGFR明显下降。本研究中，肾脏皮、髓质D、f值与eGFR均呈显著正相关性，表明IVIM对DKD肾功能评价有一定价值。Deng Y等[12]对52例T2DM患者的研究亦显示，受试者皮髓质D、f值与eGFR呈正相关，可用于早期DKD患者肾功能受损的评价，与本研究基本一致。

表12组肾脏皮、髓质D、f值及eGFR检查结果比较

表12组肾脏皮、髓质D、f值及eGFR检查结果比较

表2 肾脏皮、髓质D、f值与eGFR的相关性分析

图2-4 正常者、DKD患者WI图。图3-6 正常者、DKD 患者单纯扩散系数图。图4-7 正常者、DKD患者灌注分数图。

综上所述，IVIM可通过单纯扩散系数D、灌注分数f同时反映组织内水分子扩散及微循环灌注情况，对DKD诊断及肾功能评价有一定价值。