张英 刘鹏 傅晓炜 陈锋州

[摘要] 目的 探讨气压泵治疗对血栓高危恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平的影响。 方法 选取2016年12月～2017年12月期间，存在恶性肿瘤合并D-二聚体升高、Caprini模型VTE风险度评分≥3分的患者165例，按入院时间交替分为实验组与对照组。两组患者按计划进行放化疗。对照组予以低分子肝素钙皮下注射抗凝预防，实验组予气压泵联合低分子肝素钙治疗。观察两组患者治疗前及治疗7 d后、10 d后血浆D-二聚体含量。 结果 10 d后实验组患者血浆D-二聚体值明显低于对照组（P<0.05）。两组患者的D-二聚体值均随治疗时间的增加而下降，实验组治疗效果优于对照组。 结论 气压泵能降低血栓高危恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平，安全有效。

[关键词] 恶性肿瘤;D-二聚体;气压泵;低分子肝素钙

[中图分类号] R739.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）27-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of pneumatic pump on plasma D-dimer levels in malignant tumors patients with high risk of thrombus. Methods 165 patients with malignant tumors combined with elevated D-dimer and Caprini model with VTE risk score ≥3 from December 2016 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into experimental group and control group according to the admission time. Both groups of patients underwent radiotherapy and chemotherapy as planned. The control group received low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection for anticoagulation prevention， and the experimental group was treated with pneumatic pump combined with low molecular weight heparin calcium. Plasma D-dimer content in two groups before treatment and at 7 days and 10 days after treatment was observed. Results After 10 days， the plasma D-dimer value of the experimental group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The D-dimer values of the two groups decreased with the increase of treatment time， and the therapeutic effect of the experimental group was better than that of the control group. Conclusion Pneumatic pump can reduce the level of plasma D-dimer in malignant tumor patients with high risk of thrombus， and it is safe and effective.

[Key words] Malignant tumor; D-dimer; Pneumatic pump; Low molecular weight heparin calcium

恶性肿瘤患者存在明显的血液高凝状态，易发生凝血机制紊乱，主要表现为D-二聚体大幅度升高[1]。D-二聚体升高表明患者体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志之一[2]。恶性肿瘤与凝血机制的紊乱存在相互促进的作用，肿瘤促进血栓形成，血栓也在一定程度上促进了肿瘤的生长和转移[3]。一旦发生血栓会严重影响患者生活质量和生命安全，采取规范的抗凝治疗可以有效降低其发病率。Caprini评分系统包括约40个不同的血栓形成危险因素，个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的评分结果而提出了预防抗凝建议。目前，对于静脉血栓的预防主要有藥物疗法与物理疗法[4]。已有学者证实低分子肝素可改善患者的血液高凝状态，降低深静脉血栓发生率，其与肿瘤患者生存延长有一定的相关性[5]。亦有研究表明，物理方法已作为临床实施大手术以及重症卧床患者预防静脉血栓的常规疗法。气压泵作为物理预防方法的一种，能有效预防血栓的形成。目前，对于气压泵预防静脉血栓的研究较多，但对于直接讨论对D-二聚体影响的研究较少。因此本研究应用气压泵联合低分子肝素钙观察D-二聚体升高患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，选取2016年12月～2017年12月在我院腹部放疗科就诊的患者165例，其中，男119例，女46例，年龄35～85岁，平均64岁;Caprini模型VTE风险度3～4分高危133例，5～8分极高危32例。将2017年6月～2017年12月入住我科D-二聚体升高且Caprini评分≥3分85例患者为实验组。将2016年12月～2017年5月入住我科D-二聚体升高且Caprini评分≥3分的80例患者为对照组。纳入标准：（1）所有患者均有明确的病理学诊断，病理（临床）分期为Ⅲ～Ⅳ期;（2）D-二聚体>500 ng/mL（采用免疫比浊法），且Caprini评分≥3分;（3）住院时间>10 d的放化疗患者;（4）神志清醒，无沟通障碍，自愿参加;（5）无低分子肝素钙、气压泵使用禁忌证;（6）无出血性、血栓性疾病者。排除标准：（1）住院时间≤10 d或治疗中断的患者;（2）缺乏明确的病理学诊断结果;（3）合并肝肾功能障碍，合并出血性、血栓性疾病、凝血功能异常;（4）心肺功能异常、下肢局部异常。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 研究方法

首先跟患者沟通，取得患者同意，然后自制调查表，根据病案号，查阅其病程记录、既往史决定是否入组。填写内容包括其病理学诊断、病理（临床）分期，血液检查结果等。

1.2.1 实验组治疗方法  该组患者给予低分子肝素钙联合气压泵治疗。其中，低分子肝素钙药物抗凝治疗方法：每日9am予低分子肝素钙（进口药品，法国Laboratoire GlaxoSmithKline 注册证号：H20080480，化学药品，0.4 mL：4100AXaIU）4100 IU（0.4 mL）皮下注射，1次/d，连续10 d。

气压泵治疗：应用AP1000气压泵治疗仪行物理治疗法。用法：（1）用物准备：检查气压泵压力带是完整性，接口连接处衔接是否紧密。（2）有效沟通，取得患者及家属的配合。（3）患者排空大小便，取平卧位，选择合适的肢体套，将肢体套穿戴于双下肢，松紧度以肢体套内一食指间隙为宜，拉好拉链，连接电源。（4）调节参数，参数设置为26 KPa，按足踝、小腿、大腿的先后顺序逐次充气，全部充满后所有部位气囊同时放气，间隔30 s再次充气，每次持续30 min，2次/d。（5）治疗期间加强巡视，所有导线不打折，询问患者有无胸闷、心悸等不适;注意观察患者的双下肢有无红肿、末梢循环情况（监测皮温、足背搏动情况）。密切观察患者反应，有无紫绀、胸闷、呼吸困难，如有特殊情况立即停止。结束后观察局部皮肤有无红肿硬结。（6）使用完毕后予紫外线消毒备用。

1.2.2 对照组治疗方法  该组患者予以皮下注射低分子肝素钙治疗，患者每天9am予低分子肝素钙4100 IU（0.4 mL）皮下注射，1次/d，连续10 d。皮下注射时避开瘢痕处，更换部位，观察评估患者局部皮肤是否出现硬结。

1.2.3 血样采集及处理  采取患者清晨空腹状态下肘静脉血3 mL，置于枸橼酸钠真空采血管中，混匀，高速离心3000 r/min共10 min，将血浆分离出，并在2 h内完成测定。在血样采集、处理过程中，需要保持无菌操作，防止发生污染，影响监测结果。此外，如果采集的血样不能立即进行检测，需要将其置入4℃恒温下保存。

1.2.4 D-二聚体检测方法  使用血凝仪（产自西班牙沃芬血凝流水线，含三台IL.top700血凝仪）采用免疫比浊法计数血液中D-二聚体含量，参数设置、操作步骤均严格按照说明术上是要求进行，在检测前，需要对样本进行检查，观察是否受到污染，一旦发生污染，需要重新对血样进行采集，保证检测的准确性。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前、治疗后第7天、第10天D-二聚体数值变化，探究使用气压泵对恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平的影响。

1.4 统计学处理

使用Excel软件双人录入，核对无误后采用SPSS 19.0进行分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，采用成组t检验进行比较;计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验进行比较;不同治疗时间点测量结果采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所选的165例患者中，所有患者均能按照治疗计划完成上述治疗，无一例血栓性及出血性事件发生。治疗前与治疗后7 d、10 d，实验组与对照组患者的D-二聚体水平均有所下降，10 d后实验组患者血浆D-二聚体值明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 恶性肿瘤患者中血浆D-二聚体的临床分析

因为恶性病变的肿瘤包块内部癌变细胞会迅速分裂，同时浸润的程度以及转移的情况发展迅速，所以体内生成恶性肿瘤的患者其血液中通常呈现严重凝血情况，主要表現为D-二聚体大幅度升高[6-8]。D-二聚体是血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成的纤维蛋白体，纤维蛋白单体经活化因字X交联后再经纤溶酶讲解产生的特异性终末产物[9-10]。该指标是形成血栓的重要标志物，先前有学者推荐将D-二聚体作为筛查静脉血栓的首选试验[11-12]。其敏感性高、特异性低，对于肿瘤的诊断、治疗评价以及预后的评估都有着重要的临床意义。对患者D-二聚体的动态检测、体内高凝状态及血栓预防的评估，并进行积极有效的抗凝治疗对于改善肿瘤患者的预后有着重要意义。恶性肿瘤与凝血机制的紊乱存在相互促进的作用，肿瘤促进血栓形成，血栓也在一定程度上促进了肿瘤的生长和转移[13]。一旦发生血栓会严重影响患者生活质量和生命安全，采取规范的抗凝治疗可以有效降低其发病率。研究[14-15]结果显示人体内不同位置的肿瘤和不同年龄阶段的患者在D-二聚体检查结果方面呈现明显区别，而肺癌和肠癌患者D-二聚体指数异常升高，同时在年龄推移的情况下，D-二聚体将指数逐步提升，这与本研究的调查结果相符。对于恶性肿瘤患者，类型多，可能涉及胰腺、胃肠、食管等多项脏器功能病变，对患者的机体功能状况造成巨大影响，危及患者生命安全，减轻疾病的危害性，提高疾病诊断率，是恶性肿瘤患者诊断的关键[16-19]。影像学检查、病理组织活检是恶性肿瘤临床诊断的主要方式，但病理检查具有创伤性大的特点，影像学检查相关的影像因素较多，进而导致临床漏诊率、误诊率较高，因此，选取合理的诊断，对提高恶性肿瘤患者的诊断率具有重要的意义。血液检查是目前常用的一种辅助检查方法，对于恶性肿瘤患者，应用血浆D-二聚体检测对提高其诊断率具有重要的价值。

3.2 Caprini评分在该研究中的意义

Caprini评分量表[22]是评估住院患者静脉血栓风险的重要工具，它对于静脉血栓风险筛查预防有着重要价值。该量表包含了40个血栓形成危险因素，根据总体评分将血栓风险分为4个等级：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）。随着Caprini风险评估分级和评分的增高，高危患者和极高危患者患VTE的风险显著增加。该量表针对不同分值段的患者给予相应的预防措施，为静脉血栓的预防提供了临床依据。本次研究对象Caprini风险评分主要集中在高危（3～4分）：133例，极高危（≥5分）32例。根据血栓高危评分及相应的预防建设推荐，于2016年12月～2017年5月给予低分子肝素钙皮下注射抗凝预防，于2017年6月～2017年12月给予低分子肝素钙皮下注射联合气压泵抗凝预防。护理工作人员在做好常规护理的同时，应重视此类血栓形成高危患者的血液分析、超声检查和患者有无肢体肢体肿胀、皮温变化等临床表现，降低高危患者血栓发生率，提高癌症患者生活质量。

3.3 气压泵对D-二聚体的影响

深静脉血栓预防措施分三级预防，抗凝治疗是预防DVT发生的主要措施，目前常见的预防措施有基础预防、药物预防、物理预防等。气压泵疗法是复合物理疗法的一种，为有效的治疗手段，已被临床广泛接受。气压泵是从踝部、小腿、大腿根据机器设定的参数从远侧到近侧进行加压按摩、放气减压，循环中产生血流搏动，促进肢体血液循环，改善微循环，加速组织淋巴回流，减轻血管内膜凝血因子的凝集，达到预防血栓的目的[22-23]。气压泵操作简单，患者易于接受，联合低分子肝素钙更能有效的减轻静脉血栓的发生。本研究发现D-二聚体在不同的治疗时间段，其水平有显著的差异，实验组的D-二聚体含量明显低于对照组。组间比较发现治疗后10 d后组间比较统计学差异明显。研究[24]认为使用气压泵机械性预防治疗可以帮助降低血清中D-二聚体浓度。本研究中利用气压泵有规律的加压，促使血流加速循环，维持血管的正常活性，从而降低D-二聚体浓度，而且增加疗程、D-二聚体水平越高，应用气压泵后D-二聚体下降水平更为显著。

综上所述，气压泵联合低分子肝素钙治疗对肿瘤患者升高的D-二聚体有一定的疗效，能降低血液中过高的D-二聚体。其投入成本小、安全系数高，患者依从性好，值得临床借鉴并广泛推广。

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（收稿日期：2018-12-17）