翟博雅，尹亚丽，郭元利

西安航天总医院 经营管理部 招标采购办公室，陕西 西安 710100

引言

随着医院的不断发展，先进的、精密的医疗设备也越来越多。设备采购与维护是设备管理部门的重要内容，也是医院管理的重要环节[1]。医疗设备已经成为医疗机构开展诊疗、科研、教学等工作最基本的生产要素[2]。也是医疗机构评估的重要标准之一[3]。但是目前医疗机构存在医疗设备管理滞后问题，严重制约其发展[4]。医疗设备采购管理过程中涉及多个环节，每个环节的执行、管理、衔接、沟通等均不同程度存在一些问题，如何才能减少不必要的问题反复出现，保证采购流程的高效执行，我院于2018年1月至11月将问题清单管理应用于医疗设备采购流程中，找出问题，列出清单，逐一改进，效果显著。

1 清单管理的介绍和分类

清单管理制度是李克强总理2017年3月5日，在中华人民共和国第十二届全国人民代表大会第五次会议上，所做的政府工作报告中提出的一项制度。总理多次提及加强权力清单、责任清单和负面清单管理。清单管理作为一种基础的管理控制手段，管理者通过使用清单监督和反映企业中发生的行为和业务活动，保证信息增量的需求，避免由于监督的缺乏而导致损失。清单按照所属的维度可以分为单一维度清单和多维度清单；按照是否许可执行，可分为正面清单和负面清单； 按照清单包含的项目属性可分为权力清单、物品清单和资产清单等；按照执行顺序先后可以分为流程清单、工序清单和时间清单等；按照业务性质可分为工程量清单和成本计算清单等[5]。“负面清单”实际是原则上的例外，体现的法律理念是西方的法律谚语：“法无禁止即可为”，即法律没有禁止的事项，公民是可以自由作为的，充分体现了“私法自治”的法律原则[6]。“负面清单”是清晰的、简明的、公平的，因为告诉了什么不能做，除了不能做的其他都可以做[7]。负面清单规定了不能做的范畴，而问题清单则是规定了做了哪些是不合适的，不妥善的，不符合规定的，甚至是错误的。问题清单是指一个组织建立的所面临的问题或需要解决的问题列表。问题清单是管理学家钟国兴提出的链式学习和点式管理的一个基本环节[8]。

2 设备采购流程

2.1 设备采购职责

通过对我国医疗设备部门的发展情况进行调查和分析，可知我国大部分的医院已经组建了医疗设备管理部门[2]。我院的招标采购办公室（简称采购办）与设备科是分管医疗设备采购和管理的两个科室，科室间既有合作又有分工，各司其职。现运行的是“管采分离”的采购模式。采购办负责采购立项、申请、计划、预算、执行采购、签署合同等；设备科负责全院设备统筹管理、调拨、巡检、维护、维修、验收、资产管理、发票审核等。采购办与设备科的工作重点不同，实际上在设备的采购、管理、交接等方面会发生一些工作衔接问题。

2.2 设备采购方式

我院是根据采购预批金额及产品货源、上级要求等综合考虑，将采购分为公开招标、竞争性谈判、比质比价、单一来源采购等多种方式。公开招标委托代理机构完成，其余由医院自行采购。

2.3 设备采购合同

合同是对买卖双方承诺的描述，是双方履行合作期间的法律依据。书面合同有效地约定了合同双方的权利和义务，使得买卖双方的合作有法可依、有据可寻，能够起到最大程度的保障双方的合法权利。医院签订合同的业务范围，明确合同审批流程等[9-10]。合同内容一般包括主体信息、标的物及价款、双方权利与义务、附件（供货目录、配置清单及产品技术参数）等。我院因各种原因经常出现合同签署周期较长，偏离设备的预估到货时间。

2.4 设备采购流程

医疗机构采购流程的规范执行是医院管理的必要条件[11]。采购方式决定采购流程。我院虽在采购流程的每个环节制定了工作细则及相关制度，但运行中还较频繁出现新问题。具体流程见图1。

图1 医疗设备采购流程

3 设备采购的问题清单管理

清单管理是涉及政府及企业等多领域的一种管理方法[8]。设备采购应坚持问题导向，聚焦采购的薄弱环节和主要短板，找准问题，分析原因，采取积极有效措施，持续改进[12]。笔者通过研究，发现问题清单管理方法对于医疗设备采购工作较为适用。该方法主要是基于问题导向的理论研究，在工作中以寻找与解决问题为主要目的，从而减少问题反复出现，避免影响正常工作进展，减少流程漏洞，提高工作效率，减少部门间行政壁垒。该方法的操作步骤首先是理清采购工作流程，确定流程的关键点，规范采购各项制度、管理办法；其次是寻找问题，列出问题列表即问题清单；再是研究解决问题的方法及措施；最后评价问题清单的执行情况，查看问题是否减少。

3.1 确定采购流程的关键点

无规矩不成方圆，必须通过制度的刚性约束促使采购工作有序有效地开展[13]。我院在2018年初对所有采购流程进行了细化管理。最终确定了各项采购流程作业书，包括采购流程图、流程执行细则、相关制度、法律法规。流程作业书制定后，采购小组成员再次对流程内的关键环节进行确定，把控关键点，避免出现差错。关键点包括设备审批、供应商资质审核、流程执行、合同签署、谈判、采购台账建立。

3.2 列出采购流程中问题清单

列出问题清单的方法是让工作人员找问题，因此问题清单应来自组织成员[8]。医疗设备采购小组成员针对关键点，在日常工作中将遇到的各种失误、偏差、延期等问题现场记录，整理归类，逐步形成问题清单。领导提出的需要改进的问题要排列在最前面，首要解决。问题不分大小，全部记录汇总。我院采购流程中的问题清单内容详见表1。

3.3 处置清单中的问题

问题清单列出后，针对问题逐一处置，处置原则是提出行之有效的解决方法。处置时首先确定解决问题的先后顺序。影响因素较大，不良后果较严重的问题优先解决；影响因素较小，日常工作中频繁出现的小问题常规解决。解决办法可由经办人提出也可由小组讨论提出，最后由采购小组成员商议决定。一旦确定解决方法后相关执行者要立即执行，并关注执行进展，及时向采购小组反馈执行情况，便于采购小组了解问题的解决程度。

3.4 问题清单评价

从四个方面评价：改进效果、问题目标、方向值、评价时间。一般由分管医疗设备采购的办事员定期评价，原则上一个季度评价一次（根据采购项目的平均时限而定）。改进效果是指采用新方法后问题的解决程度，对采购管理、申请科室等工作的利弊判断，是否达到预期的规范的流程和设备采购的期望值等；问题目标是指问题减少或减至零，是对问题本身进行判断，是问题继续存在还是已经解决。问题减至零是我们的期望值，即问题彻底解决，不再出现。问题减少是指问题还继续存在，只是相对之前而言大幅度降低出现的频次，应继续改进及追踪评价；方向值是指目标是按预期正方向走向还是反方向走向。正向是良性目标；反向是不良目标，是问题再次出现，说明解决的方法不正确或不合理，需要重新商定解决方案。问题解决后评价良好的措施将纳入采购作业书内，不断完善采购流程。

表1 医疗设备采购流程中的问题清单总表

3.5 新问题清单的增加

而是根据问题的解决和新问题的出现不断更新的。完全解决的问题从清单上取掉，新发现的问题增加至清单内。

4 结果

在日常工作中，大部分问题已经合理解决，但还会出现新问题，则按照上述步骤继续循环处置，即发现问题-处置问题-跟踪评价。问题清单列出后不是一成不变的，

通过从医疗设备采购流程中的关键环节即流程、谈判、资质、合同、台账等方面，统计上下半年问题发生频次、计算发生率。采用问题清单管理后日常工作中的问题明显减少，从79.53%将至20.47%。数据说明，新管理方法实施有效。应用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，为差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果详见表2。

表2 医疗设备采购流程中关键问题上下半年发生情况对比表

5 讨论

问题清单管理应用于医疗设备采购中减少了日常工作失误发生，提高工作效率。医疗设备的采购流程具有一定的复杂性、科学性和专业性，很多时候还会涉及国家的政策，还涵盖了设备厂家或商家、主管部门、使用人员等多个因素[1]。管理学家钟国兴提出问题清单是解决问题的前提。没有一个清晰的问题清单，一个组织就不可能清晰地知道自己要解决什么问题，如果在解决问题，那也是盲目的、应付式的[4]。本次研究下半年问题发生频率为20.47%，较上半年79.53%明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明应用问题清单管理在采购环节中减少了问题或错误的频繁出现，简化了工作流程，提高了工作效率，节约了时间成本，协调了人员间、部门间的工作。更加明确哪些事情是不能做或者是错误的、不恰当的，问题清单时刻提醒工作人员优化采购流程、规范文书、规避失误、流畅合作，实现科学化、规范化、制度化、流程化设备采购管理机制。

问题清单管理明确了设备采购流程中的重点环节，优化了采购流程。左云西等[14]研究发现我国医院存在较为广泛的医疗设备管理问题，其中涉及设备采购环节的问题也较为突出。本次研究主要涉及设备采购的全过程，从设备申请、供应商调研、资质审核、谈判及会议安排、招标文件或公告书写、合同起草签约、合同台账建立及数据统计、合同及资料交接等。采购办是2018年1月成立的部门，执行医院集中采购工作，在采购过程中和与设备科交接合作中频繁出现一些问题，导致部分工作反复沟通：如缺乏制式表格或量表；对资质无统一目录要求，随意性较大；合同台账表单信息不全面等，导致工作的内容与形式偏差较大。采购办将出现的各种小问题、偏差、有异议的环节全部罗列出来，形成问题清单，再逐一解决，在不违反国家、上级及医院各种制度下，探讨出适合本部门的具体工作思路和方式方法。应用问题清单管理后，基本实现了各种文件表单的同质化，采购流程的规范化，工作环节的精细化等。

问题清单管理最大限度节约了采购成本。医疗设备的购置费用可观，并且日常运行费用、维护费用都耗资较大，医疗设备的购置决策直接影响医院的整体效益[15]。那么，在医疗设备采购过程中把握好采购环节，不断总结自身存在问题，提升采购人员采购能力及减少工作漏洞，将大大降低采购成本，进而选择性价比较高的医疗设备。对医疗器械的采购供应总体环节进行具体分析，由此可以明确医院的采购部门与供应方具有统一的需求及目标[16]。本次研究发现，出现问题频率最高的是合同问题，发生率83.33%，合同在起草时与谈判的内容有偏差，如乙方提供的设备培训频次较约定时少，使操作人员不熟练设备操作，可能导致设备故障发生，进而增加维修费用等。运用问题清单管理后，有关谈判、合同等核心问题的约定，必须核准无误，经采购办法律专干审核后方可执行。本次研究明确了采购目标，协商确定最佳采购方案，掌握采购核心内容，不断提升采购人员能力，降低采购成本，节约费用，间接提高医院经济效益。

问题清单管理在医疗设备采购流程中应用，提升了采购工作效率，避免常见问题出现，优化了采购流程，理清了工作思路，找准了工作方法，切实解决了实际问题。但因本次研究重点关注医疗设备采购，对于设备的维护管理未涉及，因此，今后还应该扩大研究范围，更好地为临床服务。