于珊珊，李伯健，丁红，李金珠，李丹丹

1. 黑龙江省第二医院 超声科，黑龙江 哈尔滨 150000；

2. 哈尔滨市传染病院 传染科，黑龙江 哈尔滨 150000

引言

甲苯、二甲苯均为常用化工原料，是油漆的主要溶剂成分之一。人在短期内接触高浓度甲苯、二甲苯会引起以中枢神经系统麻醉为主要临床表现的全身中毒性疾病。急性甲苯、二甲苯中毒患者可出现不同程度的肌无力、眩晕、恶心呕吐、步态不稳等症状，重者可出现抽搐、昏迷[1-2]。通过临床症状观察可知，急性甲苯、二甲苯重度中毒诊断难度不大，而轻、中度中毒患者往往因缺乏典型临床症状而难于诊断或鉴别诊断，这给临床治疗带来了极大的干扰与影响[3]。经颅彩色多普勒超声（Transcranial Color-Code Sonography，TCCS）是一种对颅内血管血流参数客观评价的影像学检查手段，其在中枢神经系统性疾病的早期诊断与筛查中具有重要的临床应用价值。本组研究通过对55例急性甲苯、二甲苯轻、中度中毒患者及50例健康人颅内血管血流参数的观察、分析，探讨TCCS在急性甲苯、二甲苯轻、中度中毒临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年5月至2018年5月于我院就诊的急性甲苯、二甲苯中毒患者55例作为观察组，其中男性14例，女性41例，年龄23～50岁，平均年龄为（35.4±6.7）岁；症状出现时间6～29 h，平均时间（15.7±4.6）h；受教育程度为小学及以下者7例，初中20例，高中及以上者28例；根据中毒程度分为轻度中毒患者34例，中度中毒患者21例。另选取同期接受TCCS检查且非接触甲苯、二甲苯的健康正常成年人50例作为对照组，其中男性12例，女性38例，年龄18～55岁，平均年龄（36.1±4.9）岁；受教育程度为小学及以下5例，初中21例，高中及以上24例。观察组与对照组性别构成、年龄、受教育程度相比较无显著差异，具有可比性。所有患者均签署知情同意书；已通过我院伦理道德委员会审核。

纳入标准：存在高浓度甲苯、二甲苯接触史；存在头晕、头痛、恶心呕吐、胸闷憋气、四肢无力等症状，可存在意识模糊、步态蹒跚等症状；经临床表现、接触史、实验室检查或进行现场环境监测，并参考《职业性急性甲苯中毒诊断标准》确诊为急性甲苯、二甲苯中毒。

排除标准：其他因素致头晕、头痛、恶心呕吐等症状；合并恶性肿瘤；糖尿病；高血压；既往颅脑外科手术史。

1.2 研究方法

应用美国产飞利浦IU22-G4型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，探头频率3.5 MHz；经颞窗、枕窗检测患者双侧大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA），观察血流方向、频谱形态，在血流频谱显示最佳时记录上述各动脉收缩期峰值流速（Vp）、舒张末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），检测时间为急诊入院3 h内以及住院治疗7 d时；由于大脑中动脉负责大脑血液供应的80%以上，所以大脑中动脉血流参数的变化可直接反应颅内动脉血供的改变，本研究以大脑中动脉作为定量分析目标。

观察组患者均于急诊入院后1 h内行头颅CT平扫观察患者脑内变化情况，入院后1 d内进行头颅MRI平扫检查，观察异常信号发生情况。

1.3 观察指标

记录观察组轻度、中度中毒患者及健康对照组MCA血流参数Vp、Vd、Vm、PI、RI指标，并比较入院时TCCS、CT、MRI检出轻、中度中毒的阳性率情况。

1.4 统计学分析

对获取的观察组与对照组TCCS检测数据采用SPSS 19进行分析。TCCS检测血流参数资料采用t检验，应用（x-±s）表示，检出阳性率比较则采用χ2检验，P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 大脑中动脉TCCS血流参数分析

观察组患者大脑中动脉的多普勒声像图与CT、MRI的比较，见图1。

图1 中度中毒患者（女，24岁）图像比较

2.2 大脑中动脉TCCS血流参数分析

MCA血流参数入院时超声检测轻度、中度中毒患者MCA血流参数指标与对照组比较存在显著差异（P＜0.05），并且中度中毒患者MCA血流参数Vp、Vd、Vm明显高于轻度中毒患者，而PI、RI水平明显低于轻度中毒患者（P＜0.05），治疗后轻、中度中毒患者MCA血流参数较入院时明显改善，且与对照组比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

2.3 TCCS、CT、MRI的患者诊断阳性率比较

入院时影像学检查结果显示，轻、中度中毒患者TCCS检查阳性率明显高于头颅CT、MRI异常阳性率（P＜0.05），并且随着病情的加剧，TCCS检出阳性率明显升高，见表2。

表1 各组研究对象大脑中动脉TCCS血流参数分析（）

表1 各组研究对象大脑中动脉TCCS血流参数分析（）

注 ：*P＜0.05，†P＞0.05。

组别 Vp (cm/s) Vd (cm/s) Vm (cm/s) PI RI对照组 (n=50) 0.92±0.15 0.45±0.07 0.57±0.12 0.93±0.25 0.57±0.11轻度中毒 (n=34) 入院时 1.17±0.05* 0.55±0.08* 0.82±0.09* 0.78±0.12* 0.51±0.09*治疗后 0.90±0.06† 0.44±0.05† 0.56±0.07† 0.93±0.12† 0.57±0.06†中度中毒 (n=21) 入院时 1.37±0.08* 0.68±0.09* 0.95±0.08* 0.67±0.11* 0.47±0.08*治疗后 0.89±0.13† 0.45±0.04† 0.58±0.06† 0.95±0.14† 0.57±0.05†

表2 TCCS、CT、MRI诊断阳性率比较

3 讨论

甲苯、二甲苯作为苯的同系物，具有无色、微甜且具有芳香气味的液体，不溶于水而溶于氯仿、乙醇等溶剂，其中二甲苯的毒性作用相对甲苯更低，但二者均对人神经系统具有一定的麻醉作用，对皮肤、黏膜也具有较强的刺激作用[4-5]。甲苯、二甲苯是油漆、涂料、粘胶的重要组成部分，近年来甲苯、二甲苯中毒病例的报道屡见不鲜，多为在进行油漆涂料工作时防护不当导致短期内接触高浓度的甲苯、二甲苯气体而中毒，患者出现头晕恶心、呕吐以及中枢神经症状。相关数据调查显示，甲苯、二甲苯中毒以轻、中度中毒最为常见，患者在出现症状时多已主动脱离高浓度甲苯、二甲苯区域[6]，因而临床上重度甲苯、二甲苯中毒较为少见，但轻中度甲苯、二甲苯中毒早期诊断难度较大。目前临床中常用TCCS、CT、MRI等影像检查手段，各检查手段的检查原理不同，其中TCCS主要检测MCA的血流动力学改变，CT、MRI则是观察大脑实质结构的变化。有研究显示轻度中毒患者头颅螺旋CT、MRI无明显异常表现[7]，因此寻找客观、准确评价并诊断甲苯与二甲苯中毒的检查方法一直是近年来临床研究热点。

本组研究观察结果显示，以大脑中动脉（MCA）血流动力学参数作为定量分析指标，入院时轻度、中度中毒患者MCA血流参数指标与对照组比较存在显著差异，并且中度中毒患者MCA血流参数Vp、Vd、Vm明显高于轻度中毒患者，而PI、RI水平明显低于轻度中毒患者，并且治疗后轻、中度中毒患者MCA血流参数较入院时明显改善，治疗后血流参数与对照组比较无显著差异；入院时影像学检查结果显示，轻、中度中毒患者TCCS检查阳性率明显高于头颅CT、MRI异常阳性率，结果提示TCCS在早期对急性甲苯、二甲苯轻、中度中毒的敏感性明显高于头颅CT、MRI检查，同时急性甲苯、二甲苯中毒患者出现脑内动脉血流速度升高的表现，搏动阻力降低，并且随着病情的加重，患者脑内动脉血流速度升高以及阻力降低更为显著[8-9]。而通过进一步回顾分析可知，人在短期内接触高浓度甲苯、二甲苯时会随着时间的推移而产生一系列临床症状，首先为呼吸急速、心率升高，血气分析显示患者存在一定的代谢性酸中毒，而心肌酶检测结果基本正常[10]，24 h后则可出现明显的心肌损伤，症状表现为呼吸急促与心搏骤停，治疗后近远期均对异味敏感、恶心[11]。而通过TCCS检查患者颅内动脉血流动力学参数的变化，患者MCA血流动力参数中血流速度的升高以及搏动阻力的降低均表明患者脑实质内的血流灌注明显减少[12-13]，虽然目前尚未完全明确甲苯、二甲苯对脑动脉血流的影响机制，但其可能与中毒后对脑组织内细胞钙离子超载有关，同时甲苯、二甲苯还可通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴促进机体儿茶酚胺的分泌[14]，进而改善机体正常的交感、副交感神经的活性，进而促进脑血管收缩以及脑血流速度的升高，增加脑血流速度[15]。

综上所述，经颅彩色多普勒超声可通过对MCA学流参数的评估，早期、准确诊断急性甲苯、二甲苯中毒，较头颅螺旋CT、MRI具有更高的敏感性，具有临床应用及推广价值。但本组研究仍存在一定的不足之处，如纳入的甲苯、二甲苯中毒患者的样本容量相对较小，可能对结果结论的客观性产生影响，并且本组研究并未完全明确甲苯、二甲苯对机体脑动脉血流动力学影响的具体机制，这有待于进一步研究证实。