南登科

摘 要：在积极落实企业职工医疗保险移交地方政府管理的同时，中原油田把统一医疗保险管理信息系统作为职工医疗保险移交的敲门砖，在业务流程、信息数据结构上提前与政府社会保险体系接轨，完善企业医疗保险政策及操作流程，为后续医疗保险稳步移交做好准备，尽快将企业职工医疗保险纳入国家医疗保险范畴，尽早实现异地就医即时结算。

关键词：医疗保险移交；信息系统；本地化开发；异地就医

近年来，为减轻企业负担，国家出台了一些央企改革政策，剥离企业办社会职能，将供水、供电、供气、供暖、物业、医疗卫生、社会保险等社会化服务职能逐步移交地方政府管理。中原油田拥有24万职工家属，二十多年来，积极推进油田社会保险事业改革步伐，逐步将养老、失业、工伤、居民医疗保险移交地方政府管理，目前正在积极推进油田职工医疗保险移交工作。为尽快将油田职工医疗保险纳入地方政府管理，油田从统一业务流程和信息系统入手，执行地方政府医疗保险政策，采用并实施河南省统一的医疗保险信息系统，在业务流程、信息数据结构上提前与政府社会保险体系接轨，为后续医疗保险稳步移交做好准备。

一、统一信息系统的背景

（一）油田企业医疗保险移交地方管理势在必行

依据人力资源和社会保障部、财政部、国务院国资委《关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发【2013】66号）要求：按照属地管理的原则，将目前仍由行业、企业自行管理的社会保险全部纳入地方管理，执行统一的社会保险政策、统一的基金预算和会计制度，统一规范业务流程和信息系统，实现社会保险业务统一经办，基金统一征收使用，并纳入财政专户，实现收支两条线管理。为落实这一政策，油田积极与河南省人力资源和社会保障厅有关部门沟通，尽快将油田职工医疗生育保险纳入政府统一管理。改进油田医疗保险政策，移交前开始使用河南省统一的社会保险管理信息系统，给与企业医保政策与政府统一信息系统兼容磨合的时间，确保职工医疗保险改革平稳过渡，为后期医疗保险移交做好充分准备。

（二）人民群众社保服务需求越来越高，促使企业医保尽快驶入国家社保高速网络

目前，国家对社会保险事业越来越重视，人民群众对社会保险的服务要求也越来越高，习近平总书记在党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。近年来，人社部推进经办“三个一”（一个窗口接待，一站式服务，一次性办结）管理服务一体化工程，以满足群众日益增长的社保服务需求。油田为解决职工社保服务需求越来越高这一矛盾，发挥信息化技术作用扩充社保项目信息化服务范围，执行政府统一的社会保险信息系统标准，尽快将油田职工医疗保险纳入国家医疗保险体系，尽早实现异地就医即时结算。

二、信息系统的实施与应用

2016年以前，油田一直使用《中原油田医疗保险信息管理系统》，主要用于医疗、生育、工伤保险的医疗费用管理。因企业管理社会保险的模式和操作流程与地方政府管理方式有所不同，医疗保险政策差异更大，信息管理系统在业务流程设计和数据库架构上完全不同。2016年3月，启动《东软医疗保险管理信息系统》项目实施，成立东软信息系统对接小组，分析油地医疗保险政策差异，改进油田社会保险业务流程，提出适合油田医疗保险政策的东软医疗保险信息系统本地化开发需求报告，确保新旧医疗保险系统的平稳对接。

（一）信息系统本地化开发

分析油地医疗保险政策差异，执行政府医疗保险中生育津贴发放和基金征缴及划账的流程管理模式。

1.门诊统筹本地化开发。与政府执行的门诊慢性病政策不同，中原油田职工医疗保险实行门诊统筹政策，个人医疗账户使用完毕后可以继续报销，无病种限制。年累计1万元以内的部分可以在定点医院结算时直接按比例刷卡支付，1万元以上部分在社保中心经办机构报销。门诊统筹本地化开发需要考虑两个流程，一是定点医院结算刷卡支付流程，二是在社会保险经办机构报销流程。根据油田门诊政策需求，进行算法改造，开发普通门诊结算模块，解决算法中阶梯报销问题、定点医院限额刷卡问题和门诊统筹跨基本医疗统筹封顶线的基金转换问题。

2.企业补充医疗保险政策的本地化开发。企业补充医疗保险是油田特有的企业补充医疗政策，需本地化开发补充医疗保险缴费及待遇结算模块。在信息系统中增设在职人员基金征缴增加补充医疗保险缴费项目，和基本医疗保险基金一并征集；开发非在职人员企业补充医疗保险个人缴费模块，其缴费信息参与非在职人员医疗保险待遇结算过程，确定是否享受企业补充医疗待遇；在基本医疗结算流程上增加补充医疗保险计算算法，门诊、住院医疗费用超过基本医疗封顶线后自动进入补充医疗报销结算；设计大病救助结算流程和算法，开发大病救助报销模块，实现大病救助的费用筛选、救助审核、明细查询等功能。

（二）业务操作流程统一标准

分析油地医疗保险系统各项业务操作流程差异，执行政府医疗保险生育津贴审核发放和基金征缴及划账的流程管理模式。

1.改进生育津贴审核发放流程。调整生育津贴由个人申报到社会保险部门领取的流程，改为单位申报及领取，由单位发放给个人。生育津贴待遇期间的社会保险费用由个人缴纳调整为单位征缴，利于社会保险费用征缴操作。《东软医疗保险管理信息系统》审核生育津贴享受条件计算生育津贴费用，生成发放报表，统一支付给申报单位。

2.改进医疗保险基金征缴及划账流程。油田社会保险实行“五险合一”统一基金征缴，在《社会保险数据信息处理系统》中完成基金征缴业务，医疗账户划账采用批量数据导入模式。改进后，在《东软医疗保险管理信息系统》中实现医疗、生育保险基金征缴和划账业务，按步骤征集核定划账，医疗保险费的征缴及个人医疗账户划账流程更为清晰。

（三）异地就医即时结算和药店刷卡实现。每年度，油田办理外转就医、外出施工就医手续约1.5万人次。《东软医疗保险管理信息系统》的实施和应用，打通了油田医疗保险与国家医疗保险异地就医结算平台的入口。2017年初，油田与河南省人力资源与社会保障厅有关部门沟通，申请中原油田统筹参保地区域代码，改造《东软医疗保险管理信息系统》，将油田职工医疗保险纳入河南省异地就医结算范畴。同年6月，中原油田职工医疗保险省内异地就医结算业务顺利开展，标志着油田职工医疗保险正式进入国家医疗保险体系改革轨道。同年10月，在确保油田局域網和社会保险医疗专网的安全前提下，创新网络建设模式，建设医疗专网异地节点，开通外埠地区网络通道，实现了河南郑州、四川达州6家药店刷卡购药，解决了油田驻外基地1万余人的看病购药难题。

三、结论

（一）医疗保险信息系统标准得到统一。执行地方政府统一的医疗保险信息系统后，统一了油田医疗保险业务流程和数据结构标准，与国家医疗保险大数据信息库管理接轨，为油田医疗保险改革顺利进行奠定了基础；打通与政府电子政务网络通道，实现异地就医即时结算，标志着油田职工医疗保险正式进入国家医疗保险范畴。

（二）医疗保险数据信息质量得到完善。参保人员信息数据更加完善，增强了医疗保险相关业务数据管理，参保人员缴费和结算明细更加清晰化；规范了生育津贴等业务流程，医疗保险基金征缴和支出渠道更加严谨，有利于医疗保险移交时顺利通过审计验收，尽早让油田职工享受国家医疗保险平台带来的更加便捷的服务。