李影，许多，赵秀芬，张丽青

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000，1.手术室，2.胰腺炎诊治中心）

众所周知，对于重症急性胰腺炎目前主张早期保守治疗，由此导致胰腺炎患者的收治一直处于混乱状态，出现多科室（如普外科、消化内科、急诊外科、ICU等）收治胰腺炎患者的现象。伴随而来的就是各科室的治疗方式和效果不同。胆石性胰腺炎是胰腺炎的一种特殊类型，因其既涉及到胆道的病变，也涉及到胰腺炎，病情复杂。因此，对其进行科学又合理的分型，并分型施治非常重要。依据周蒙滔教授首次提出的胆石性胰腺炎的“4型2分”法[1]，我们将存在胆道梗阻且属于重症的胆石性胰腺炎，称为梗阻性重型胆石性胰腺炎（即：III型胆石性胰腺炎）。此型胰腺炎患者在不同的科室，治疗方式不同，护理配合策略也不同。本文结合温州医科大学附属第一医院2006年1月至2016年12月期间收治的59例梗阻性重型胆石性胰腺炎患者的临床资料，就其护理配合策略作如下探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组III型胆石性胰腺炎患者共59例，依据其入院后是否采取早期手术或ERCP+EST解除胆道梗阻的治疗方法分为早期手术组（29例）和保守治疗组（30例）。两组在年龄、性别、吸烟史、饮酒史，80岁以上患者占比等方面也无统计学差异（P＜0.05），数据具有可比性，详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

纳入标准[2]：（1）符合急性胰腺炎的诊断标准（有临床表现和血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上）；（2）临床表现（Charcot三联征或Reynolds五联征）及相关辅助检查（影像学检查发现胆总管扩张，直径＞1.0 cm或合并肝内胆管扩张，而且总胆红素＞2.3 mg/dL、直接胆红素/总胆红素＞50%）证实存在胆道梗阻[3]（结石或括约肌痉挛、水肿所致）；（3）不存在引起血清淀粉酶、AST/ALT、胆红素水平升高的其他原因；（4）轻型与重症胰腺炎的分类标准参照2013年修订后的亚特兰大分类法[4]。

1.2 治疗方法

III型胆石性胰腺炎是由胆道梗阻引起，因此，尽早解除梗阻是治疗III型胆石性胰腺炎的关键[5]。解除梗阻有两种方法：ERCP+EST、腹腔镜或开腹胆道探查术，目前首选ERCP+EST[6]。但因目前多科室收治胰腺炎患者的混乱状态，各科室的治疗方式和效果不同。主张保守治疗的科室，对于胆源性胰腺炎仅行禁食、抑酸、抑酶、补液、营养支持等常规治疗。本研究早期手术组29例，保守治疗组30例。

1.3 护理方法

保守治疗组：该组患者仅行胰腺炎的常规护理操作，包括：基础护理（口腔护理、尿道护理等），心理护理（患者及家属的心里安慰），病情观察（生命体征、腹部体征、引流量、出入量等），引流管护理（胃肠减压管、腹腔穿刺引流管，导尿管等），鼻饲灌肠护理等。

早期手术组：因III型胆石性胰腺炎患者治疗需早期手术解除梗阻（ERCP+EST、开腹或腔镜下手术等）。因此，入院时的护理除前述常规护理操作外，还应尽早行术前准备，若行ERCP+EST则及时做好药物、备皮等治疗前准备，若行开腹或腔镜下手术则及时行备血、预防感染等术前准备；术后还要进行诸如引流管护理、手术操作后心理护理、无菌护理、促进肠功能恢复、特殊用药护理等操作。

1.4 观察指标

观察指标包括住院时间、住院费用、病死率。局部并发症包括：胰腺及胰周组织坏死、胰腺及胰周脓肿、胰腺假性囊肿、胃肠道瘘和出血。

1.5 统计学分析

数据均应用SPSS 17.0软件分析，本研究计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验的方法。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

早期手术组与保守治疗组患者的护理满意率均较高，无统计学差异[93.10%（27/29）vs83.33%（25/30），χ2=0.574，P= 0.449]。早期手术组的住院时间明显低于保守治疗组（P＜0.05）；早期手术组患者的住院费用低于保守治疗组，但无统计学差异（P＞0.05）；早期手术组无局部并发症发生，而保守治疗组有6例发生局部并发症，差异有统计学意义（P＜0.05）；保守治疗组死亡4例，早期手术组死亡1例（P＞0.05），从恢复情况来看，早期手术组患者局部并发症发生率更低，住院时间更短，早期手术较保守治疗具有更好的疗效。见表2。

表2 两组患者恢复情况

3 讨论

III型胆石性胰腺炎是由胆道梗阻引起，临床表现也是急性胆管炎和急性胰腺炎两者的混合，因此，尽早解除梗阻是治疗III型胆石性胰腺炎的关键[5]。解除梗阻有两种方法：ERCP+EST、腹腔镜或开腹胆道探查术，目前首选ERCP+EST[6]，本研究早期手术组17例经ERCP+EST早期解除胆道梗阻，12例行开腹或腔镜下手术，取得了良好的疗效。不同的治疗方法需要相应护理配合策略的改变，虽然护理策略不同，但两组患者的护理满意度均较高且无差异，说明：（1）两组患者的恢复情况不同，并非因为护理满意度的不同所致；（2）虽然两组患者给予了两种不同的治疗方法，也相应给予了两种不同的护理配合策略，但最终并未影响两组患者的护理满意度。

针对III型胆石性胰腺炎，我们总结的护理配合策略如下。

（1）胰腺炎专科护士管理策略：①理论培训，深入学习胰腺炎的发病机制和以胆石性胰腺炎的“4型2分”法为理论基础的临床处理原则。尤其对于III型胆石性胰腺炎，因其需早期手术或ERCP+EST解除胆道梗阻，所以，入院时的护理应与其他类型的胰腺炎完全不同，除进行诸如健康教育、病情观察、生命体征监测、心理护理、疼痛护理、药物治疗护理等常规护理[7]操作外，应尽早行术前准备（若行ERCP+EST则及时做好药物、备皮等治疗前准备；若行开腹或腔镜下手术则及时行备血、预防感染等术前准备）；②提早了解患者病情，及时作出各型胆石性胰腺炎相应的护理准备；③与患者及家属及时沟通：对于III型胆石性胰腺炎，除常规的心里护理外，还应着重向患者及家属介绍该型胆石性胰腺炎与其他类型在病因及治疗策略上的不同，疏解患者及家属的心理压力。

（2）术后护理策略：对于III型胆石性胰腺炎，除进行常规护理+术前准备操作外，尚应做好如下术后护理操作：①引流管护理：III型胆石性胰腺炎大部分需ERCP+EST，术后一般存在鼻胆管引流，注意妥善固定引流管，及时调整位置，保持通畅；而对于开腹或腔镜下手术的患者，引流管更多（如T管、腹腔引流管、胃肠减压管、空肠营养管等），更应做好上述操作；②心理护理：胆道梗阻所致的胰腺炎需要早期手术或ERCP解除梗阻，而其他类型的胰腺炎不需早期手术，此时，应向患者及家属及时交待处理方式的不同，用前期治疗痊愈的例子来激励患者及家属，增强其信心；③无菌护理：对于III型胆石性胰腺炎，因其前期手术或ERCP操作后必然存在引流管，且我院对于此类重症患者大部分采取区域动脉灌注的治疗方法，因此，动脉导管和引流管均应定期换药，防止导管源性感染；④促进肠功能恢复：胰腺坏死继发感染的最主要途径是胃肠道麻痹与肠黏膜屏障破坏后的肠道菌群易位[8]。我们采用大承气汤灌肠灌胃疏通胃肠道，有效克服胃肠道麻痹；同时创造肠道条件使得早期肠内营养得以实际实施，有效维护肠黏膜屏障。中药灌肠灌胃前要仔细滤过，并加温至与人体体温相当；⑤特殊用药护理：我院创新性地采用区域动脉灌注的方法治疗重症急性胰腺炎，在不增加药物剂量的前提下，能够大幅增高胰腺局部的药物浓度，从而改善治疗效果。灌注的药物包括肝素生理盐水、5-FU、生长抑素、抗生素、乌司他丁等药物，应密切注意各种特殊药物的副作用：肝素过量致出血，不足致导管阻塞；5-FU致骨髓抑制等。护理人员应密切关注患者体征，协同医师隔日复查血常规等。III型胆石性胰腺炎的护理策略除做好护理常规之外，还应尽早进行术前准备，积极做好术后护理，经上述一系列护理配合策略的转变，明显促进了患者的恢复。