喻祖胜，李国伟，袁年勇

（杭州市富阳区第一人民医院 肝胆外科，浙江 杭州 311400）

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，由于早期临床症状缺乏特异性，多数患者就诊时已经是中、晚期，失去根治手术切除机会。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是无法行手术治疗的肝癌患者常用的治疗手段[1]。微波消融（microwave ablation，MWA）也是一种治疗肝癌的有效方法，在直径＜3 cm的小肝癌中已得到广泛证实[2]，并且有研究指出对较大的原发性肝癌MWA也有一定效果[3]。目前，TACE联合MWA治疗肝癌也得到了很多的研究和应用，但对于原发性大肝癌的治疗，二者联合应用的效果报道不一，仍存在争议[4-7]。因此，本研究以2016年1月至2018年12月富阳区第一人民医院收治的33例直径＞5 cm大肝癌患者为研究对象，进一步探讨TACE联合MCA治疗大肝癌的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

原发性大肝癌患者33例，采用随机数字法分为对照组和联合组。对照组17例，男12例，女5例；年龄（43～86）岁，平均（62.49±5.68）岁；肿瘤直径（4.23～13.98）cm，平均（8.61±1.24）cm。肝炎病史8例、肝炎后肝硬化6例、肝硬化伴门脉高压3例。肝功能分级：A级10例，B级7例。病理分级：肝细胞肝癌高分化11例，肝细胞肝癌中低分化6例。联合组16例，男9例，女7例；年龄（42～87）岁，平均（63.25±5.71）岁；肿瘤直径（4.20～13.85）cm，平均（8.67±1.25）cm。肝炎病史8例，肝炎后肝硬化4例、肝硬化伴门脉高压2例。肝功能分级：A级10例，B级6例；病理分级：肝细胞肝癌高分化6例。肝细胞肝癌中低分化10例。两组基础资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）术前B超、CT、MRI均符合肝脏恶性肿瘤诊断标准；（2）符合微波消融、TACE治疗适应证，均无肝脏移植史，无远处肿瘤病灶；（3）意识清楚，能与医师良好的沟通。

排除标准：（1）精神异常、认知语言或表达能力障碍；（2）合并多种疾病或伴有重要脏器功能衰竭；（3）合并肝外转移或血管侵犯、凝血功能异常、伴有自身免疫疾病者。

1.3 治疗方法

对照组：单纯给予TACE治疗。治疗前均完成血常规、肝肾功能及凝血功能检查，利用Seldinger穿刺法完成股动脉穿刺，在DSA下完成肝动脉造影，进一步确定肿瘤的位置、大小、数目及肿瘤组织与周围组织的关系；选择合适的插管，向供血动脉中注入碘化油5～15 mL、吡喃阿霉素（深圳万乐药业有限公司，国药准字H10930106）40 mg、奥沙利铂（深圳海王药业有限公司，国药准字H20031048）150 mg；对于伴有动静脉瘘患者给予明胶海绵填塞后再进行栓塞化疗。治疗后对患者给予常规保肝、对照支持治疗及水化治疗。

联合组：在对照组基础上2周后予微波消融治疗。采用METI0IVB冷循环微波消融治疗仪进行治疗，仪器由南京微京九州医疗器械研究中心提供。治疗前30 min肌肉注射盐酸哌替啶（75 mg），确定肿瘤的准确位置、大小与形态，从而确定微波治疗进针数量、方向与进针的深度，穿刺治疗时尽可能避开较大的血管、胆囊与胆道组织。对患者进行常规消毒、铺巾，行局部麻醉，将穿刺口破皮，长度为0.3 cm，经CT引导经肿瘤中心部位将冷循环微波穿刺针送入肿瘤边缘，开启微波发生器、冷循环泵，选择温生理盐水作为灌注液，保证患者治疗过程中针尖能获得适宜的温度。结合患者情况设置微波参数：功率55 W、时间10～12 min。对于瘤体直径≤3 cm者给予单针消融；对于瘤体直径＞3 cm或多个肿瘤患者采用双针合用消融。对于手术耐受较差患者行多次消融治疗，且患者治疗后常规给予止血、抗感染治疗。

1.4 观察指标

（1）临床疗效。参考RECIST1.1实体瘤标准从完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）与疾病进展（PD）对患者治疗效果进行评估；（2）生化指标水平。两组治疗前1 d、治疗后1个月次日空腹状态下取静脉血5 mL，血清分离后采用酶联免疫吸附试验完成胰岛素样生长因子II（IGF-II）、胰岛素样生长因子结合蛋白-2（IGFBP-2）及甲胎蛋白（AFP）水平测定。（3）并发症发生率。记录两组治疗后白细胞下降、消化道反应、贫血、转氨酶升高、胸腔积液发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0软件处理，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，行t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

联合组治疗后客观缓解率（ORR）为62.50%（10/16）高于对照组47.05%（8/17），差异有统计意义（χ2=4.659，P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[n（%）]

2.2 两组生化指标水平比较

两组治疗前1 d胰岛素样生长因子II（IGF-II）、胰岛素样生长因子结合蛋白-2（IGFBP-2）及甲胎蛋白（AFP）水平比较，均无统计学意义（P＞0.05）。两组经过治疗后，IGF-II、IGFBP-2及AFP水平均低于治疗前（P＜0.05）。联合组治疗后1个月IGF-II、IGFBP-2及AFP水平，均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组生化指标水平比较（±s）

表2 两组生化指标水平比较（±s）

组别 例数IGF-II（ng/mL） IGFBP-2（ng/mL） AFP（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 16 7.27±0.61 4.21±0.43 8.91±0.74 6.41±0.45 6.47±0.38 4.21±0.21对照组 17 7.28±0.63 5.67±0.51 8.90±0.73 7.73±0.57 6.49±0.39 5.74±0.27 t值 1.296 8.435 0.932 6.538 1.115 5.108 P值 0.124 ＜0.001 0.295 ＜0.001 0.793 ＜0.001

2.3 两组并发症比较

治疗后，联合组与对照组在白细胞下降、消化道反应、贫血、转氨酶升高、胸腔积液等不良反应发生率方面比较，均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组毒副反应比较[n（%）]

3 讨论

TACE作为不可手术的肝癌患者的重要治疗方法，在临床应用上日益广泛。TACE是一种创伤治疗方法，且多以进口碘油作为栓塞剂，结合化疗药物进行治疗、干预，使得靶动脉闭塞，引起肿瘤组织缺血坏死；同时，TACE的使用能借助抗癌药物、药物微球进行栓塞，发挥化疗性栓塞作用。有学者报道，因肿瘤供血动脉来源、瘤体大小等因素，单独TACE难以使肿瘤完全坏死，其肿瘤坏死率仅有32%[8]。单独TACE治疗原发性大肝癌往往难以达到满意的疗效。MWA作为一种微创介入治疗方法，是通过经皮穿刺将消融针插入肿瘤内部，对局部组织进行烧灼，从而达到减瘤、灭瘤的作用。Yin等[9]报道，直径为 5～7cm的肿瘤接受MWA治疗后完全反应率可高达80%。有研究认为TACE联合MWA可使87.5%肿瘤体积缩小，而单独TACE治疗仅有33.3%肿瘤体积缩小[10]。本研究中，联合组治疗后ORR为62.50%高于对照组47.05%（P＜0.05），亦证明TACE联合MWA在原发性肝癌患者中近期疗效较满意。IGF-II、IGFBP-2及AFP在正常人体中表达水平较低，而在肝脏恶性肿瘤中IGF-II、IGFBP-2及AFP水平将会呈上升趋势，直接参与疾病的发生、发展。本研究中，联合组治疗后IGF-II、IGFBP-2及AFP水平，均低于对照组（P＜0.05），说明TACE联合MWA可降低肿瘤患者标志物水平，可延缓肿瘤进展，与既往研究一致[11]。本研究中，联合组与对照组治疗后白细胞下降、消化道反应、贫血、转氨酶升高、胸腔积液发生率比较均无统计学意义（P＞0.05），说明微波消融联合TACE用于肝脏恶性肿瘤患者中能发挥不同治疗方法优势，毒副反应发生率较低，能提高患者治疗耐受性、依从性。